Vai trò của hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú

Bs Lê Nguyên Vũ - Khoa Phụ Sản

Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú đã đem lại nhiều kết quả tốt đẹp cho bệnh nhân ung thư vú.

Nạo hạch nách là biện pháp điều trị chuẩn đối với bệnh nhân ung thư vú. Tình trạng di căn hạch nách cung câp thông tin cho quyết định điều trị hỗ trợ và tiên lượng. Tuy nhiên, nạo hạch nách cũng để lại nhiều biến chứng và di chứng, đặc biệt là phù bạch huyết cánh tay. Nạo hạch nách không mang lại lợi ích nếu hạch không di căn.

Sự phát triển của sinh thiết hạch gác đã làm thay đổi phương pháp đánh giá hạch nách trong ung thư vú, là phương pháp chọn lựa thích hợp đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm.

Hạch gác trong ung thư vú là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ vú tới, là hạch có nguy cơ di căn cao nhất khi có di căn vùng nách.

Khi hạch gác âm tính thì hầu như các hạch nách còn lại khác cũng chưa có di căn ung thư.

Hạch gác thường là hạch nách nhóm I, nhưng cũng có thể là nhóm II, III, hạch vú trong hay hạch gian cơ ngực.

I. Chỉ định:

Ung thư vú xâm nhập chưa có di căn hạch nách trên lâm sàng, có thể cân nhắc chỉ định ở những trường hợp ung thư không xâm nhập nhưng có độ mô học cao hoặc tổn thương lan toả, thường tiến hành thuận lợi và chính xác nhất trên các bệnh nhân có u dưới 3 cm.

II. Chống chỉ định:

• Di căn hạch nách trên lâm sàng.
• Ung thư vú thể viêm.
• Đã điều trị hoá chất tân bổ trợ.
• Ung thư vú đa ổ.
• DCIS: ung thư tiểu quản vú.
• Bệnh nhân đã từng phẫu thuật ở vùng nách.
• Phụ nữ có thai.

III. Kỹ thuật:

 

Hình tiêm chất đồng vị phóng xạ hoặc chất cản quang vào khối u để tím hạch gác trong ung thư vú

Dùng chất phóng xạ, hay chất màu (xanh methylen) tiêm vào cạnh vị trí khối u.

Sử dụng đồng vị phóng xạ tiêm từ chiều hôm trước phẫu thuật, chất màu có thể tiêm trong mổ.Các thuốc này sẽ hấp thu theo đường bạch huyết và tập trung tại hạch gác.

Dùng đầu dò Gamma (chất phóng xạ), hay mắt thường (chất màu) để phát hiện hạch gác bắt màu.

Bóc hạch trong quá trình cắt bỏ khối u vú làm sinh thiết lạnh, nếu:

• Hạch gác  (-) : không cần nạo vét hạch hoặc nạo vét những hạch có nguy cơ di căn cao.
• Hạch gác (+) : Nạo vét hạch rộng loại bỏ các hạch có nguy cơ di căn tới.

* Kỹ thuật phát hiện hạch gác bằng đầu dò Gamma:

Thuốc phóng xạ tiêm vào xung quanh khối u sẽ tập trung vào hạch gác.

Đầu dò gamma giúp phát hiện hạch gác, sau đó sẽ được đánh dấu trên da người bệnh để vét hạch làm giải phẫu bệnh.

IV. Những vấn đề quan tâm:

1. Di căn hạch nách trên lâm sàng:

+ Kết quả tế bào học khẳng định di căn hạch nách -> Vét hạch, không cần sinh thiết hạch gác.

+ Có một số ý kiến muốn làm sinh thiết hạch gác kèm nạo vét hạch sờ thấy trên lâm sàng.

+ Trường hợp chưa có kết quả tế bào học khẳng định di căn thì cũng cần thiết tiến hành thăm dò thêm đối với các hạch vì hạch to có thể do phản ứng.

2. Đã điều trị hóa chất tân bổ trợ:

+ Bệnh nhân thường là có u lớn hoặc ở giai đoạn tiến triển tại chỗ nên có thể ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp.

+ Nhiều tác giả ủng hộ sinh thiết hạch gác ở những bệnh nhân có hạch nách từ dương tính sang âm tính trên lâm sàng sau điều trị tân bổ trợ.  Tuy nhiên cũng còn phải chờ đợi thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng. 

3. Hạch gác trên những bệnh nhân DCIS:

DCIS: tế bào K bắt đầu trong tiểu quản nhưng không tăng trưởng xuyên qua thành tiểu quản và xâm nhập vào các mô khác.

Không xâm lấn và không có khả năng di căn cho nên vét hạch nách và sinh thiết hạch gác là không cần thiết.

Nhiều trường hợp có vi xâm nhập -> nhiều tác giả chủ trương thực hiện sinh thiết hạch gác ở những bệnh nhân DCIS có độ mô học cao hoặc tổn thương lan toả.

V. Ưu, nhược, tác dụng phụ:

Ưu:

• Giảm tác dụng phụ của nạo vét hạch nách (Sưng hạch bạch huyết – chứng phù tay voi, mô sẹo dưới hõm nách).
• Nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
• Các nghiên cứu hiện nay vẫn đang tập trung trả lời về lợi ích của phương pháp trong cải thiện thời gian sống và tái phát bệnh.

Nhược:

• Thiết bị sinh thiết đắt tiền. Kết quả phụ thuộc vào kỹ thuật đọc.

Tác dụng phụ:

• Đau hay bầm tím da tại vị trí sinh thiết.
• Dị ứng với thuốc nhuộm.
• Thay đổi màu sắc da tại vị trí sinh thiết do nhuộm màu thuốc nhuộm.

Các tác dụng phụ này thường nhẹ và biến mất nhanh.

Một số thử nghiệm lâm sàng lớn về hạch gác hiện nay:

• ALMANAC: (thử nghiệm ở Anh từ 1999) so sánh giữa sinh thiết hạch gác và vét hạch nách trên 1031 bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng,kết luận: sinh thiết hạch gác đem lại ít biến chứng hơn và chi phí thấp hơn so với vét hạch nách.
• ACOSOG Z0011: thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm so sánh sống thêm toàn bộ giữa những bệnh nhân có hạch gác dương tính được và không được vét hạch nách. Thử nghiệm này thu nhận được 891 bệnh nhân từ 1999 đến 2004, báo cáo ban đầu cho thấy nhóm vét hạch nách có tỷ lệ biến chứng cao hơn, chưa báo cáo về sống thêm.
• Năm 2009, một nghiên cứu phối hợp của BVĐK Đà nẵng, BVTW Huế và Trường Đại học Y dược Huế về đánh giá tình trạng di căn hạch gác trong ưng thư vú bằng phương pháp tiêm xanh Methylen ghi nhận tỷ lệ phát hiện hạch gác trong ung thư vú là 90,8%, âm tính giả là 11,4%, độ nhạy 83,3%, giá trị dự báo âm tính là 88,6%. Nếu chỉ đánh giá trong nhóm u T1-2 và N0 trên lâm sàng thì các chỉ số theo thứ tự là 93,9%. 2,8%. 90,9%và 97,2%. Các tác giả kết luận tiêm chất chỉ thị màu xanh Methylen là một phương pháp khả thi và nên áp dụng ở giai đoạn sớm T1-2, N0.
• BV Ung bướu Hà nội đã sử dụng chất phóng xạ Tc99 xác định hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú giai đoạn I, IIA cho thấy tỷ lệ phát hiện hạch gác trong ung thư vú bằng đầu dò Gamma cho thấy độ chính xác cao hơn nhiều so với phương pháp dùng chất màu xanh Methylen.

VI. Kết luận:

Sinh thiết hạch gác là phương pháp tiến tới điều trị bảo tồn cho bệnh nhân K vú, tránh biến chứng của nạo vét hạch trong trường hợp không cần thiết. Phạm vi áp dụng bước đầu ở những K giai đoạn sớm, vẫn chờ đợi các kết quả nghiên cứu thêm về độ tin cậy của phương pháp. Tuy nhiên, vét hạch nách vẫn có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, kiểm soát bệnh, tiên lượng và cung cấp thông tin điều trị bổ trợ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hội thảo chuyên đề ung thư vú, Tạp chí ung thư học Việt Nam, Huế tháng 8- 2009.
2. Hội thảo chuyên đề ung thư vú, BV Phụ sản Nhi Đà nẵng, tháng 6/2016.
3. E. Stickeler, D. Watermann. Freiburg, Module 11: Breast Cancer.
4. Lippincott Williams and Wilkins, Surgical Oncology Handbook. Fourth Edition, 2006.