Thiếu máu tan máu bẩm sinh

CN Trần Thị Thanh Lý - 

Các tế bào hồng cầu (RBCs) là những đĩa lõm hai mặt với đường kính 7,5µm. Hồng cầu là phương tiện hiệu quả để trao đổi oxy và chức năng của chúng phụ thuộc vào huyết sắc tố khỏe mạnh và hình dạng dễ biến dạng. Tuổi thọ trung bình của hồng cầu từ 100 đến 120 ngày. Sự phá hủy sớm các tế bào hồng cầu do các bất thường mắc phải hoặc bẩm sinh về huyết sắc tố, protein màng hồng cầu hoặc các enzym quan trọng cho quá trình chuyển hóa hồng cầu dẫn đến thiếu máu tan máu. Mặc dù có một số loại thiếu máu tán huyết khác nhau, nhưng tất cả chúng đều có đặc điểm giống nhau. Hồng cầu có tuổi thọ ngắn hơn và thường có sự gia tăng bù trừ hồng cầu. Bệnh nhân có các triệu chứng khác nhau do thiếu máu và tình trạng thiếu máu có thể trầm trọng hơn tùy thuộc vào tình huống lâm sàng.

Hình ảnh hồng cầu dị dạng ở bệnh nhân mắc bệnh tan máu bẩm sinh

Thiếu máu tán huyết được phân loại thành 2 nhóm: miễn dịch và không miễn dịch. Trong bài viết này, trọng tâm sẽ là bệnh thiếu máu tan máu không miễn dịch (thiếu máu tan máu bẩm sinh).

Thiếu máu tan máu bẩm sinh được chia thành 3 loại:

• Rối loạn màng hồng cầu
• Rối loạn enzym hồng cầu
• Cấu trúc huyết sắc tố bất thường.

Phổ biến nhất của những rối loạn này là tăng hồng cầu hình cầu di truyền, thiếu hụt glucose-6- phosphate dehydrogenase (G6PD) và bệnh huyết sắc tố alpha và beta. Mặc dù mỗi loại thiếu máu này làm tán huyết thông qua các cơ chế khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng và đặc điểm xét nghiệm của chúng là tương tự nhau. Thiếu máu tan máu bẩm sinh thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Có thể có tiền sử gia đình bị thiếu máu tán huyết khiến người ta chú ý đến tình trạng này hoặc trẻ sơ sinh có thể bị tăng bilirubin máu đáng kể trong thời kỳ sơ sinh.

 

 Hình ảnh những em bé mắc bệnh tan máu bẩm sinh

Ngoài ra, bệnh nhân có thể xuất hiện vào thời điểm tăng tán huyết với thiếu máu, tăng bilirubin máu và tăng hồng cầu lưới. Ban đầu, thiếu máu tán huyết bẩm sinh thường dẫn đến tán huyết ở mức độ nhẹ đến trung bình được bù đắp tốt bằng tăng hồng cầu lưới, có thể có các dạng nặng hơn nhưng rất hiếm. Trong những trường hợp đó, tan máu mãn tính xảy ra với tốc độ nhanh hơn và tình trạng thiếu máu nghiêm trọng hơn. Mặc dù mỗi bệnh thiếu máu tán huyết bẩm sinh đều dẫn đến tình trạng ổn định, phần lớn không có triệu chứng nhưng những căng thẳng như nhiễm trùng, thuốc hoặc chất độc có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tán huyết và sau đó là thiếu máu nghiêm trọng, phụ thuộc vào truyền máu. Trong các khiếm khuyết màng hồng cầu, có thể xảy ra hiện tượng tán huyết tăng lên, có khả năng là do lách to và do đó làm tăng sự phá hủy hồng cầu. Các rối loạn enzym hồng cầu dẫn đến tan máu tăng lên khi tiếp xúc với thuốc, bệnh tật hoặc với một số loại thực phẩm. Trong mỗi bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh, tình trạng tan máu ban đầu được chống lại bằng cách tăng hồng cầu lưới. Bất sản tủy xương thoáng qua có thể dẫn đến ngừng sản xuất hồng cầu lưới và làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu ban đầu. Trái ngược với các đặc điểm lâm sàng của một sự kiện tan máu, trong đó có sự xanh xao và vàng da, trong một sự kiện bất sản, vàng da thường không có trong khi sự xanh xao vẫn tồn tại. Một bệnh nhân bị thiếu máu tan máu bẩm sinh bị sốt nên được đánh giá bằng số lượng tế bào máu toàn bộ (CBC) và số lượng hồng cầu lưới. Bên cạnh tình trạng thiếu máu trầm trọng do tăng tán huyết hoặc bất sản thoáng qua, bệnh nhân thiếu máu tán huyết bẩm sinh cũng có nguy cơ hình thành sỏi mật. Tăng phân hủy huyết sắc tố dẫn đến nồng độ bilirubin cao hơn trong đường mật và sau đó là sự phát triển của sỏi mật. Có một số thông tin gợi ý rằng những bệnh nhân bị tan máu mãn tính có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố. Sinh lý bệnh có liên quan đến tăng tạo thrombin và fibrin, cũng như tăng hoạt động của yếu tố mô và kích hoạt tiểu cầu. Nguy cơ huyết khối tăng lên sau khi cắt lách. Bệnh nhân không có lách cũng có nguy cơ bị biến chứng nhiễm trùng, đặc biệt là với vi khuẩn có vỏ bọc. Bệnh nhân được truyền máu mãn tính hoặc thường xuyên có nguy cơ bị quá tải sắt. Các đặc điểm xét nghiệm đặc trưng của tán huyết bao gồm thiếu máu, tăng hồng cầu lưới và tăng bilirubin không liên hợp (gián tiếp). Thiếu máu thường gặp nhất là thiếu hồng cầu, tuy nhiên, thiếu máu hồng cầu to cũng có thể thấy khi tăng hồng cầu lưới nhanh. Hồng cầu lưới có thể tích hồng cầu trung bình là 150 femtoliter, có thể làm tăng thể tích hồng cầu trung bình tổng thể nếu hồng cầu lưới hiện diện với số lượng lớn. Trong một số bệnh thiếu máu tán huyết bẩm sinh, phản ứng của hồng cầu lưới là đủ để duy trì lượng huyết sắc tố bình thường đến gần bình thường, và thiếu máu chỉ xuất hiện trong thời gian tăng tán huyết hoặc thời gian bất sản tủy xương. Số lượng hồng cầu lưới trong thiếu máu tan máu bẩm sinh thường vượt quá 2%. Nồng độ huyết sắc tố trung bình trong cơ thể (MCHC) thường tăng trong bệnh hồng cầu hình cầu di truyền. Phết máu ngoại vi nên được đánh giá về những bất thường về hình dạng hồng cầu và thể vùi hồng cầu. Ngoài các chỉ số hồng cầu và số lượng hồng cầu lưới, bilirubin gián tiếp có thể tăng cao.

Thiếu máu tan máu bẩm sinh được chia thành 3 loại:

Rối loạn màng hồng cầu    

Màng hồng cầu bao gồm lớp kép lipid bên ngoài và khung tế bào dựa trên quang phổ bên trong. 2 lớp được kết nối thông qua một số protein liên kết. Khiếm khuyết màng hồng cầu thường được nghi ngờ ở bệnh nhân thiếu máu tán huyết khi xét nghiệm phết tế bào ngoại vi cho thấy hồng cầu không có hình dạng hai mặt lõm điển hình. Bệnh màng tế bào là kết quả của sự bất thường về chất lượng hoặc sự thiếu hụt về số lượng của các protein tế bào hồng cầu. 3 bệnh màng tế bào hồng cầu phổ biến nhất là bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh tế bào hình bầu dục di truyền và bệnh rối loạn tế bào hồng cầu di truyền, trong đó bệnh hồng cầu hình cầu di truyền là phổ biến nhất.

Rối loạn enzym hồng cầu

Hồng cầu phụ thuộc vào việc sản xuất adenosine triphosphate (ATP) thông qua quá trình đường phân và ATP là nguồn năng lượng duy nhất cho hồng cầu. Các khiếm khuyết trong con đường đường phân của enzym có thể dẫn đến tan máu. Hai loại phổ biến nhất là thiếu Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) và thiếu pyruvate kinase (PKD). Thiếu G6PD là bệnh lý enzym hồng cầu phổ biến nhất. G6PD đóng vai trò quan trọng trong sản xuất nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH), và NADPH đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thương oxy hóa đối với protein trong tế bào hồng cầu nào đặc biệt nhạy cảm. Cơ chế tán huyết ở người thiếu G6PD như sau: Một tác nhân oxy hóa gây ra sự chuyển đổi glutathione thành glutathione disulfide-> Bởi vì các tế bào thiếu G6PD không tạo ra glutathione một cách hiệu quả, nên glutathione cạn kiệt nhanh chóng-> Khi glutathione cạn kiệt, các nhóm sulfhydryl của hemoglobin bị oxy hóa -> Hemoglobin bị oxy hóa kết tủa và làm hỏng màng hồng cầu -> Tan máu. Chuỗi sự kiện này thường được kích hoạt bởi các loại thuốc có thể oxy hóa NADPH. Nhiễm trùng cũng có thể làm tán huyết ở bệnh nhân thiếu men G6PD. G6PD giảm theo cấp số nhân khi hồng cầu già đi. Do đó, hồng cầu lưới có nhiều G6PD hơn hồng cầu cũ, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán. Gen G6PD nằm trên nhiễm sắc thể X, và do đó sự thiếu hụt là một rối loạn liên kết với X. Nam giới có nhiều khả năng bị ảnh hưởng hơn, mặc dù có những phụ nữ có triệu chứng do X bất hoạt. G6PD là một rối loạn phổ biến, ảnh hưởng đến hơn 400 triệu người trên toàn thế giới. Có tình trạng tăng hồng cầu lưới đáng kể, có thể làm tăng hoạt tính G6PD một cách giả tạo do hàm lượng G6PD cao của hồng cầu lưới. Ở những bệnh nhân có biểu hiện tan máu và tăng bạch cầu lưới đáng kể, chẩn đoán có thể bị bỏ sót do nồng độ G6PD cao giả.

Cấu trúc huyết sắc tố bất thường

Hemoglobin trưởng thành bao gồm 2 chuỗi α-globin và 2 chuỗi β-globin. Bệnh huyết sắc tố bao gồm các khiếm khuyết di truyền trong chuỗi α-hoặc β-globin. Sự thiếu hụt số lượng trong quá trình sản xuất globin dẫn đến bệnh thalassemias. Sự thiếu hụt về chất dẫn đến sự thay đổi cấu trúc của huyết sắc tố dẫn đến sự hình thành huyết sắc tố bất thường. Các biến thể trong huyết sắc tố cấu trúc bao gồm thiếu máu hồng cầu hình liềm, huyết sắc tố E, huyết sắc tố C và nhiều loại khác. Hai loại bệnh huyết sắc tố có thể tồn tại kết hợp với nhau và một bệnh nhân có thể vừa bị rối loạn thalassemia vừa bị khiếm khuyết cấu trúc trong huyết sắc tố. Trong bài viết này sẽ tập trung vào các thể thiếu hụt định lượng: thalassemias với trọng tâm là các thể có thể dẫn đến tan máu.

Thiếu máu tan máu bẩm sinh là thứ phát sau khiếm khuyết màng hồng cầu, thiếu hụt enzym hồng cầu, hoặc khiếm khuyết về cấu trúc hoặc nội dung của huyết sắc tố. Thiếu máu tán huyết là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất, nhưng một số bệnh thiếu máu tán huyết bẩm sinh có thể dẫn đến thiếu máu phụ thuộc vào truyền máu suốt đời. Ngoài ra, những bệnh nhân bị thiếu máu tán huyết bẩm sinh có thể được chăm sóc y tế khi một yếu tố gây căng thẳng sinh lý dẫn đến tăng tán huyết và cuối cùng là thiếu máu có triệu chứng. Các biến chứng lâu dài bao gồm sỏi mật và tăng nguy cơ nhiễm trùng nếu bệnh nhân được cắt lách. Cắt lách không chữa khỏi tất cả các bệnh thiếu máu tán huyết bẩm sinh. Bổ sung axit folic được khuyến cáo, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tăng hồng cầu lưới nhanh để hỗ trợ sản xuất hồng cầu.

Tài liệu tham khảo

1. Dịch trang https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28189176/