Phác đồ gây mê trong mổ nội soi ổ bụng

Bs CKI Dương Văn Truyền - Khoa GMHS

I. Đại cương:

Gây mê phẫu thuật nội soi (PTNS) có 3 đặc thù chủ yếu:

1. Do chính kỹ thuật nội soi và tư thế phẫu thuật.
2. Do bơm hơi trong ổ phúc mạc (khí CO2). Những biến loạn tuần hoàn và hô hấp được tao ra do chính kỹ thuật và  do khí trong ổ phúc mạc tạo ra.
3. Do chính kỹ thuật gây mê.

II. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi:

1. Thăm khám trước khi gây mê:

-Khai thác tiền sữ bệnh lý.

-Khám lâm sàng  đánh giá tổng trạng chung của BN và dự đoán được các nguy cơ, phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là tim mạch và hô hấp…

-Tầm soát những xét nghiệm cần thiết: công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, chụp phim phổi, ECG và siêu âm tim đối với những BN nguy cơ cao…

-Lựa chọn BN

• Những BN có bệnh lý tim mạch, hô hấp cần dự phòng, cân nhắc và được đánh giá kỹ càng những biến loạn về mặt huyết động, hô hấp mà phẫu thuật nội soi gây ra: suy tim, bệnh lý mạch vành, kén khí phổi, khí phế thủng, loạn dưỡng nhu mô phổi…
• Chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tim có shunt P-T, BN đang trong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hoàn chưa được điều chỉnh, BN có tăng áp lực sọ não(u não, CTSN), tăng nhãn áp.

2. Chuẩn bị BN và phương tiện gây mê hồi sức:

-Chuẩn bị BN thường qui.

-Chuẩn bị đầy đủ thuốc gây mê và hồi sức, trang thiết bị gây mê và phương tiện theo dõi…

-Các khuyến cáo theo dõi thường quy và nâng cao:

• Thường quy: Mạch, ECG, HAĐM không xâm nhập, SpO2, PETCO2, nhiệt độ cơ thể, áp lực khoang bụng, áp lực đường thở, độ giãn cơ(TOF)
• Nâng cao: ống nghe thực quản, Doppler trước tim, siêu âm tim qua ngã thực quản, CVP, HAĐM xâm nhập, catheter Swan-Ganz…

-Sonde tiểu: có thể đặt, cần thiết cho PTNS vùng bụng dưới, những trường hợp mổ kéo dài; sonde dạ dày cần thiết cho phẫu PTNS tầng trên ổ bụng, BN có dạ dày đầy...

3. Kỹ thuật gây mê:

3.1. Tiền mê:

• Thuốc chống nôn: ondansetron 4-8 mg, primperan 10 mg, dexamethasone 4-8 mg TM…
• Thuốc kháng H2 làm giảm thể tích và pH dạ dày: Ranitidine 50 mg, Famotidine 20 mg(Quamatel) TM.
• Thuốc đối kháng phó giao cảm: Atropine 0,5mg TM phòng ngừa triệu chứng nhịp chậm tim có lien quan đến thì bơm khí vào làm kéo căng phúc mạc.
• Thuốc an thần chống lo âu: Midazolam 0,05-0,1 mg/kg TM.

3.2. Khởi mê và duy trì mê:          

-Lựa chọn gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, hoặc Mask thanh quản Supreme, Proseal, thong khí kiểm soát.Phương pháp này tránh được nhiều biến chứng nguy hiểm bất lợi nhất khi bơm hơi vào ổ bụng, tránh giảm thông khí, tránh hội chứng trào ngược, ngoài ra thông khí có kiểm soát tránh được các rối loạn tuần hoàn và hô hấp, bệnh nhân được dung thuốc giãn cơ làm mềm bụng đảm bảo cho PTV thao tác dễ dàng.

-Khuyến cáo truyền dịch tinh thể 5-10ml/kg trước khi dẫn mê để tránh thay đổi huyết động khi bơm khí phúc mạc.Tuy nhiên việc truyền dịch phải cân nhắc ở BN có vấn đề về bệnh tim mạch.

-Các thuốc gây mê chọn lựa dựa trên dược động học của thuốc có thời gian bán hủy ngắn, ít tích lũy và ít có tác dụng phụ cũng như dựa vào thời gian phẫu thuật dự đoán, loại phẫu thuật, cơ địa bệnh nhân, tính chất của loại phẫu thuật…

a) Khởi mê:      

• Fentanyl 2-3mcg/kg
• Profopol 1,5-2,5mg/kg, Etomidate 0,2-0,3mg/kg cho BN có bệnh lý tim mạch kết hợp thuốc mê hơi Isoflurane, Sevorane.
• Rocuronium 0,6mg/kg, Vecuronium 0,08-0,1 mg/kg, Atracurium 0,4-0,6 mg/kg cho BN suy chức năng gan, thận.

b) Duy trì mê: thuốc mê hơi Isoflurane 1,5-2 MAC, Sevorane 0,8-1,2 MAC và theo nồng độ khí mê hơi thì thở ra khi đạt trạng thái cân bằng pha khí và pha máu; thuốc giảm đau Fentanyl và giãn cơ…tùy theo diễn biến và thời gian phẫu thuật…

-Trong gây mê chú ý duy trì FiO2: 40-50% để tránh  xảy ra tình trạng thiếu Oxy.Nếu cần tăng thông khí, tăng f hơn tăng Vt để tránh gia tăng áp lực trong lồng ngực.

-Cần phải theo dõi lượng dịch vào ra trong phẫu thuật, nếu bilan giảm >1000 ml đề nghi ngưng phẫu thuật.

-Tư thế trong mổ: tư thế Trendelenbourg hoặc tư thế đầu cao 15

-Các điểm dễ dàng bị áp lực tì đè phải được chăm sóc cẩn thận nhằm tránh tổn  thương thần kinh, trong trường hợp mổ kéo dài ở tư thế đầu cao chân thấp thì đề phòng thuyên tắc TM sâu.

-Khi thực hiện bơm CO2 vào ổ bụng cần tuân thủ theo nguyên tắc sau:

•  BN tư thế ngữa, trên mặt phẳng ngang.
•  Bắt đầu với vận tốc thấp (1-1,5 lít/phút) khi khí phúc mạc đã đạt được đủ(3-4 lít/phút) lưu lượng khí sẽ tự động điều chỉnh theo áp lực cài đặt.Lúc đó ALKB sẽ điều hòa lưu lượng khí bơm vào..
•  Áp lực tối đa trong ổ bụng là 12 mmHg.

-Theo dõi:

Theo dõi thường qui:

• ống nghe: vị trí ống NKQ phải được kiêm tra lại bằng nghe phổi sau khi đặt tư thế người bệnh và sau khi bơm hơi căng phúc mạc do ống NKQ có thể bị đẩy sâu vào một bên phế quản.
• ECG:  phát hiện sớm rối loạn nhịp tim, thường xảy ra do tắc mạch khí CO2 trong máu.Sự xuất hiện đột ngột giảm điện thế có thể do tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.
• Độ bão hòa oxy(SpO2):  giảm là một dấu hiệu muộn của các biến chứng: tắc mạch do hơi, TKMP, NKQ vào sâu một bên phổi hay hiệu ứng shunt do tăng áp lực trong ổ bụng quá cao.
• Theo dõi và kiểm soát áp lực trong ổ bụng: máy bơm hơi phải được tự động điều chỉnh về áp lực, về tốc độ bơm, alarm báo động khi áp lực bơm hơi ổ bụng quá cao và ngừng bơm hơi CO2 ngay lập tức.
• Máy theo dõi độ giãn cơ(TOF): để duy trì độ giãn cơ ổn định và đủ sâu, hạn chế tăng áp lực ổ bụng, bộc lộ tốt phẫu trường nội soi và tránh giãn cơ tồn dư.
• Nhiệt  độ: khí CO2 bơm vào ổ bụng sẽ gây mất nhiệt do làm lạnh đồng thời do dịch rữa ổ bụng sẽ gây ra sự tiêu tốn năng lượng.

Theo dõi hô hấp:

• Theo dõi khí C02 đường thở ra(Capnographe) và chỉ số PETCO2để đánh giá sự chuyển hóa tế bào, sự hấp thu C02 của màng bụng và sự trao đổi CO2 của phổi.Điều chỉnh thông khí phút(VE) để duy trì PETCO2 trong khoảng 35±5 mmHg.Chuyển sang phẫu thuật mở bụng nếu PETCO2 không thể duy trì được giá trị cho phép trên lâm sàng.Thông thường PETCO2<50 mmHg.

             α)PETCO2 tăng vài mmHg trong vài phút rồi trở lại số liệu ban đầu có thể là chứng cứ tắc mạch tối thiểu do khí CO2.

             α)PETCO2 tăng đều đặn và bền vững thường do sự phân phối CO2 ngoài phúc mạc(trước, sau phúc mạc, dưới da và trung thất).

             α)PETCO2 giảm nhanh: có thể do giảm cung lượng tim hoặc giảm khối lượng máu về tim và cũng có thể là tắc động mạch phổi.

• PaCO2: ở BN có bệnh lý hô hấp tuần hoàn và mất tương hợp thông khí tưới máu, gia tăng sự chênh lệch giữa PETCO2-PaCO2, cần phải thực hiện đo khí trong máu để đánh giá trực tiếp PaCO2 để có điều chỉnh thông khí hợp lý.

Theo dõi tình trạng tim mạch, huyết động trong mổ ở những BN có nguy cơ cao: HAĐM xâm nhập, CVP, catheter Swan-Ganz, lưu lượng tim...

3.3. Thoát mê và hồi tỉnh:

-Khi kết thúc phẫu thuật , xả hơi CO2 ra phải từ từ và hết hoàn toàn(vì BN đau đớn khi CO2 còn tụ dưới vòm hoành kích thích gây đau), đặt BN ngữa trên mặt phẳng ngang.

-Cần tính thời gian bơm hơi để biết khối lượng CO2 đã bơm vào ổ bụng và phải tính đến những biện pháp dự phòng khả năng rối loạn những chức năng gây nên bởi sự hấp thu CO2 lớn.

-Sự tháo hơi sẽ làm tăng tuần hoàn trở về dẫn tới tăng tiền gánh trong lúc sức cản của hệ thống mạch máu còn cao. Vì vậy có thể dẫn tới những đợt tăng HA, thêm vào đó là hiện tượng rét run do hạ thân nhiệt.Phải để BN tỉnh từ từ, yên tĩnh, ủ ấm cho BN, có thể tiếp tục thông khí nhân tạo khi PETCO2 còn quá cao.

-Rút NKQ khi BN tỉnh hẳn, hết tác dụng thuốc giãn cơ (kích thích chuỗi 4 của cơ khép ngón cái(TOF) đạt được tỷ lệ T4/T1≥90%), ổn định về mặt huyết động, thông khí và nhiệt độ cơ thể.

4. Giai đoạn sau mổ:

-Chú ý suy giảm hô hấp do tồn đọng thuốc mê, giãn cơ tồn dư, đào thải CO2 ra khỏi cơ thể còn chậm nên tất cả BN PTNS được hổ trợ thở oxy 2 giờ đầu sau mổ, theo dõi SpO2, PETCO2…

-Chú ý các biến đổi huyết động do khí phúc mạc còn tồn tại lâu sau đó.

-Giảm đau sau mổ:

• Cần phải xả hết khí CO2 bơm phúc nạc khi kết thuc phẫu thuật.
• Tiêm thuốc tê vào các chổ đặt trocar giúp làm giảm đau ở các chổ này, trong khi dùng thuốc tê bơm vào vùng dưới hòanh bên (P) giúp làm giảm đau vai.
• Non-Steroid+Paracetamol hoặc Morphin ±Non-steroid, Paracetamol trong một số trương hợp cần thiết..

-Nôn và buồn nôn: Nôn và buồn nôn sau mổ có thể xem là một vấn đề đặt biệt của phương pháp mổ nội soi.Bơm hơi khoang bụng, thao tác trên ruột và phẫu thuật vùng chậu là những nguyên nhân chính. Kỹ thuật gây mê cẩn thận, dùng thuốc chống nôn thường giúp giảm được tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ.