Gây tê trong phẫu thuật nhãn khoa (P. 1)

Bs. Phạm Văn Thịnh - Khoa GMHS

1. Đại cương:

• Phẫu thuật nhãn khoa là những phẫu thuật tinh vi, đòi hỏi sự chính xác chi li, nếu sai sót sẽ đem đến thảm họa cho bệnh nhân. Nên người làm công tác gây mê hồi sức cần nắm hiểu biết đầy đủ.
• Thuốc tê và những phương pháp gây tê tuy được khám phá sau thuốc mê nhưng ngày càng chứng tỏ tính chất vượt trội và chiếm giữ vị trí quan trọng trong những phương pháp vô cảm.

2. Giải phẫu mắt :

a. Hốc mắt :

- Hốc mắt nằm giữa các xương của sọ và mặt; hốc mắt chứa nhãn cầu và các cơ quan ngoại nhãn, thần kinh, mạch máu và mô mỡ.

- Có dạng hình tháp 4 cạnh, đỉnh quay ra sau :

• Chiều dài (40-50mm), trục mắt (25mm), thể tích (30ml)
• Thành trong : mỏng nhất, gần như thẳng đứng, tiếp giáp với xoang sàng, xoang bướm và khoang mũi.
• Thành dưới : sàn hốc mắt, tiếp xúc với xoang hàm ở phía dưới.

b. Thần kinh :

- Thần kinh thị.

- Thần kinh cảm thụ trong cho vùng quanh hốc mắt : là nhánh mắt và nhánh hàm trên của dây thần kinh V.

- Thần kinh vận động : các cơ vận nhãn (4 cơ thẳng và 2 cơ chéo)

• Cơ thẳng ngoài : dây thần kinh số VI chi phối.
• Cơ thẳng trong, trên, dưới và cơ chéo dưới : dây thần kinh số III chi phối.
• Cơ chéo trên : dây thàn kinh số IV chi phối.

c. Mạch máu :

- Được nuôi dưỡng bởi động mạch mắt, nhánh bên của động mạch cảnh trong.

- Một phần bởi động mạch cảnh ngoài qua động mạch hàm trong và động mạch mặt.

3. Sinh lý mắt :

a. Áp lực nội nhãn :

- Thông thường 10-22 mmHg, thay đổi 1-2 mmHg mỗi nhịp và 2-5mmHg trong suốt thời gian trong ngày (cao nhất buổi sáng).

- IOP :

• Tạo ra bởi co thắt cơ mắt.
• Phụ thuộc : áp lực bên ngoài, độ cứng của củng mạc (tăng lên khi lão hóa) và sự thay đổi của nội nhãn (thủy dịch – thủy tinh dịch, màng mạch, sự cân bằng tạo và thoát thủy dịch là yếu tố quan trọng).
• Kiểm soát IOP:

+ Giảm IOP : hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, tăng thông khi, các thuốc (thuốc mê hơi, thuốc mê tĩnh mạch – ngoại trừ ketamin).

+ Tăng IOP : tăng huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, giảm thông khí, các thuốc (succinylcholine).

b. Phản xạ thần kinh tim:

- Khởi phát :

• Sự kéo căng cơ ngoại nhãn.
• Áp lực lên nhãn cầu.
• Thường xảy ra nhất : trên trẻ em.

- Biểu hiện :

• Nhịp chậm (phổ biến nhất).
• Ngoại tâm thu thất.
• Rung thất.
• Ngưng tim.

- Dự phòng và điều trị

• Ngưng các kích thích.
• Phong bế thần kinh.
• Thuốc (atropine,…).

4. Chuẩn bị bệnh nhân :

Thăm khám bệnh nhân trước khi gây tê như một cuộc gây mê:

• Đánh giá tổng quát các cơ quan chủ yếu như : tim, phổi, gan, thận và thàn kinh.
• Đánh giá khả năng thích ứng và đáp ứng của bệnh nhân đối với phương pháp vô cảm, phẫu thuật.
• Quan sát vùng dự định gây tê.
• Giải thích, tư vấn cho bệnh nhân và thân nhân về phương pháp vô cảm.
• Khảo sat, đánh gia và điều chỉnh tùy theo các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Dặn bệnh nhân nhịn ăn, nhịn uống đủ thời gian quy định.
• Truyền dịch cho bệnh nhân trước khi vào phòng mổ.
• Đặt các phương tiện theo dõi bệnh nhân : mạch, huyết áp, SpO2,…

5. Kỹ thuật gây tê:

• Trong gây tê mổ mắt có các kỹ thuật tê như : gây tê cạnh cầu, gây tê hậu nhãn cẫu, gây tê dưới bao tenon, gây tê tại chỗ...Mỗi kỹ thuật có những ưu và nhược điểm phù hợp cho các loại phẫu thuật và bệnh nhân khác nhau.
• Mục đích gây tê : tê kết mạc và nhãn cầu, bất động nhãn cầu, ổn định nhãn áp.
• Tư thế bệnh nhân : nằm ngửa đầu, đầu cố định trên gối ở giữa phẫu trường để có thể thao tác được dễ dàng.
• Dụng cụ và thuốc men : + Ống chích 5ml. + Thuốc tê Lidocain 2% 3-5ml, có thể thêm hyaluronidase 75UI/ml.

a. Gây tê hậu nhãn cầu : kỹ thuật Labat

- Tiến hành gây tê:

• Sát trùng mí trên, mí dưới và chung quanh mắt.
• Vị trí đâm kim: là điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong bờ dưới hốc mắt; hướng bờ mũi vát của mũi kim về phía nhãn cầu.

• Kỹ thuật chích: Đầu kim xuyên qua da, đẩy kim nhẹ nhàng về phía trước, không cần dùng lực đè mạnh, không có một kháng lực nào mới được. Khi đầu mũi kim qua xích đạo của nhãn cầu, mũi kim hướng vào trong 20o và lên trên 10o để kim ôm sát nhãn cầu; đồng thời quan sát chuyển động của nhãn cầu, nó có thể cho biết kim đã chạm hoặc đâm thủng nhãn cầu hay không. Nếu kim chọc vào nhãn cầu, ngừng lại và rút kim lui lại, nếu không có nghi ngờ thủng nhãn cầu, nhưng khi cảm thấy kim gặp lực cản trở, cũng rút kim lui ra một chút và thay đổi góc độ đâm kim. Khi chiều sâu kim được khoảng 2,5 – 3,5cm (tùy kích thước hốc mắt, nhãn cầu, theo tuổi) hút nhẹ ống chích xem có máu không. Sau khi bơm thuốc tê xong, cần dùng bông hoặc gạc ép một lực nhẹ lên nhãn cầu, khoảng 2-3 phút, để thuốc tê được khuếch tán đều ở khoang sau nhãn cầu, đồng thời làm giảm nhãn áp. Thời gian để tác dụng khoảng 5-7 phút, thời gian tác dụng khoảng 1-2 giờ.

- Ưu điểm: thể tích thuốc ít, tác dụng nhanh.

- Nhược điểm: tỉ lệ tai biến cao, mất vận động ít, kết mạc rìa tê ít.

b. Gây tê cạnh cầu:

- Tiến hành gây tê:

+ Sát trùng mí trên, mí dưới và chung quanh mắt.

+ Vị trí đâm kim:

Mũi 1: điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong bờ dưới hốc mắt, mũi vát kim hướng lên trên.

Mũi 2: điểm nối giữa 2/3 ngoài và 1/3 trong bờ trên hốc mắt, mũi vát kim hướng xuống dưới.

+ Kỹ thuật chích:

Mũi 1: Điểm đâm kim bờ dưới gờ xương hốc mắt, kim đi song song sàn hốc mắt, sâu khoảng 15-20mm.

Mũi 2: Điểm đâm kim ở bờ trên gờ xương hốc mắt, kim đi hướng lên trên khoảng 5o, sau khi đầu kim đi qua xích đạo của nhãn cầu thì hướng kim song song với trục nhãn cầu.

Khi xuyên kim qua da mi phải thực hiện đồng thời với đẩy nhẹ nhãn cầu bằng cách ấn ngón tay vào rãnh giữa hốc mắt và nhãn cầu. Động tác xuyên kim phải nhẹ nhàng, cảm giác không có bất kỳ sự cản trở nào tới khi kim vào đúng vùng xích đạo nhãn cầu, từ từ đưa kim vượt qua xích đạo nhãn cầu, giữ mũi kim bên ngoài chóp cơ. Kiểm tra vị trí kim đúng bằng cách bảo người bệnh liếc mắt thử và hút nhẹ piton của bơm tiêm. Chỉ khi chắc chắn kim đã ở đúng vị trí mới tiến hành bơm thuốc. Bơm thuốc tê chậm đồng thời dưới sự kiểm soát nhãn áp ước lượng bằng sờ tay. Sau tiêm mắt có cảm giác căng đầy và xuất hiện sụp mi là dấu hiệu kỹ thuật gây tê tốt. Ép nhãn cầu bằng thanh đè 25mmHg khoảng 5-10 phút, giúp thuốc tê lan tỏa tốt, giảm nhãn áp, giảm phù nề tại chỗ. Chỉ khi chắc chắn mắt đã nhắm kín hoàn toàn mới được thực hiện động tác này tránh gây tổn thương giác mạc. Bỏ ép nhãn cầu và kiểm tra sự bất động của mắt. Mắt bất động tốt và đồng tử giãn nhẹ là dấu hiệu đảm bảo kỹ thuật tê cạnh nhãn cầu tốt.

- Ưu điểm: hiệu quả gây tê tốt, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, giá thành thấp, tỉ lệ biến chứng ít hơn so với tê hậu nhãn cầu.

- Nhược điểm: có thể tiêm nhầm vào mạch máu hoặc nhãn cầu, tăng nhãn áp, đau hơn so với gây tê dưới bao tenon.