Những tiến bộ gần đây về hiểu biết và xử trí adenomyosis

Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh -

Adenomyosis là một rối loạn TC lành tính, trong đó các tuyến NMTC và mô đệm được xem là bệnh lý ở NMTC và được xếp loại trong các nguyên nhân thực thể của chảy máu TC bất thường ( AUB: Abnormal Uterine Bleeding) trong phân loại theo Liên đoàn quốc tế Sản Phụ khoa (FIGO: International Federation of Gynecology and Obstertrics) PALM-COEIN (polype; adenomyosis; leiomyoma; malignancy and hyperplasia; coagulopathy; ovulatory dysfunction; endometrial; iatrogneic; and not yet classfied ). Trước đây, adenomyosis được xem là bệnh lý phụ khoa của những phụ nữ đa sản, > 40 tuổi, cường kinh nặng được chẩn đoán khi cắt TC, nhưng ngày nay dịch tễ học đã hoàn toàn thay đổi. Adenomyosis ngày càng thấy nhiều ở những phụ nữ trẻ bị đau, AUB, vô sinh, hoặc không có triệu chứng bằng cách sử dụng các kỹ thuật hình ảnh như siêu âm ngã âm đạo và cộng hưởng từ. Tuy nhiên, chưa có thống nhất chung về định nghĩa và phân loại các tổn thương adenomyosis từ mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh. Một hệ thống báo cáo được chia sẻ và thống nhất cần được triển khai để cải thiện sự hiểu biết về các đặc điểm hình ảnh, mối quan hệ của chúng với cơ chế gây bệnh, triệu chứng lâm sàng và đáp ứng với điều trị. Trên thực tế, sinh bệnh học adenomyosis vẫn khó nắm bắt và không một giả thuyết nào có thể giải thích tất cả các kiểu hình khác nhau của bệnh. Hơn nữa, adenomyosis thường cùng tồn tại với các tình trạng phụ khoa khác, chẳng hạn như lạc nội mạc TC và u xơ TC, làm tăng tính không đồng nhất của nghiên cứu đã được báo cáo.

 

GIỚI THIỆU

Phụ nữ bị adenomyosis có thể có triệu chứng AUB, đau bụng kinh, đau khi giao hợp, hoặc vô sinh nhưng 1/3 trong số đó không có triệu chứng. Trong nhiều năm, adenomyosis vẫn là một chẩn đoán mô bệnh học được thực hiện sau phẫu thuật cắt TC ở phụ nữ quanh mãn kinh bị chảy máu kinh nguyệt nặng (HMB) hoặc đau vùng chậu. Trong thập kỷ qua, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh,, adenomyosis cũng được xác định ở phụ nữ trẻ tuổi  mặc dù một định nghĩa và phân loại chung vẫn còn thiếu . Mặc dù đã cải thiện các công cụ chẩn đoán, nhận thức về tình trạng này vẫn còn thiếu. Hơn nữa, ở một số bệnh nhân, adenomyosis cùng tồn tại với các tình trạng phụ khoa khác, chẳng hạn như lạc NMTC và u xơ TC . Các cơ chế sinh lý bệnh lý, liên quan đến hoóc môn steroid giới tính, viêm, xơ hóa và phát sinh thần kinh, không được hiểu đầy đủ . Liên quan đến việc quản lý hiện tại của adenomyosis, chưa có phác đồ nào chuẩn nhất để hướng dẫn phẫu thuật hoặc điều trị adenomyosis  và điều này vô cùng quan trọng trong tương lai vì bệnh cần có kế hoạch quản lý suốt đời, bao gồm kiểm soát đau và chảy máu, bảo tồn khả năng sinh sản, và kết cục thai kỳ.

SINH BỆNH HỌC

Theo giả thuyết phổ biến nhất, adenomyosis là kết quả của sự xâm lấn của nội mạc cơ sở vào NMTC thông qua vùng kết nối (JZ: junctional zone) bị thay đổi hoặc gián đoạn, liên quan đến đáp ứng với hormone chuyên biệt nằm ở 1/3 lớp bên trong của NMTC. Sự thay đổi phân tử trong NMTC lạc chỗ góp phần di cư và sống sót của cấy ghép NMTC ngoài vùng giao diện NMTC. Có nhiều giải thích liên quan đến phản ứng tế bào, đáp ứng hormone steroid và con đường ngoại bào trong tổn thương tuyến cơ và NMTC lạc chỗ. Ngoài ra, còn có giả thuyết liên quan vai trò của chấn thương và sửa chữa mô (TIAR) là cơ chế chính cho sự xâm lấn của NMTC.Các cơn co thắt NMTC mãn tính có thể gây ra vi sang chấn liên tục cho vùng kết nối, gây viêm, từ đó thúc đẩy sản xuất estrogen tăng cục bộ, gây ra một vòng luẩn quẩn. Do đó, giả thuyết TIAR nhấn mạnh tầm quan trọng của tổn thương mô đối với giao diện NMTC, adenomyosis có liên quan đến đa nhân xơ, mổ lấy thai trước đó và phẫu thuật TC trước  .

Một giả thuyết khác về adenomyosis đề xuất rằng căn bệnh này phát sinh từ chuyển sản của tế bào gốc phôi thai . Phần còn lại của phôi thai là ống Müllerian có thể trải qua những thay đổi ở thành TC trưởng thành, dẫn đến việc thành lập mô NMTC như là khối u tuyến NMTC.

Tuy nhiên, sự biệt hóa tế bào gốc NMTC và sự di chuyển vào NMTC sau khi có kinh nguyệt ngược dòng cũng được nhắc đến. Chapron  và cộng sự đưa ra giả thuyết về sự di chuyển của các tế bào NMTC ngoài TC từ các nốt lạc NMTC sau vào NMTC  . Giả thuyết này được ủng hộ bởi tỷ lệ mắc bệnh adenomyosis khu trú phía sau (FOAM) được tìm thấy ở những bệnh nhân có các nốt lạc NMTC xâm nhập sâu ở khoang sau và được chẩn đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (MRI). Sau khi có kinh ngược dòng, các tế bào NMTC có thể có khả năng xâm nhập không chỉ các cơ quan vùng chậu mà cả trên thành TC. 

DỊCH TỂ HỌC

Trong lịch sử, adenomyosis đã được xác định là một bệnh lý thực thể từ các báo cáo mô học sau khi cắt bỏ TC. Tuy nhiên, hiện tại, chỉ có một nhóm nhỏ phụ nữ trải qua các phương pháp điều trị phẫu thuật không bảo tồn để điều trị adenomyosis; do đó, ngày nay đã có những quan niệm mới về dịch tể học. 

Yếu tố nguy cơ phổ biến bao gồm tuổi >40, đa sản, vết mổ cũ hoặc phẫu thuật TC trước đó , bệnh ngày càng được chẩn đoán ở phụ nữ trẻ, hiếm muộn , thống kinh hoặc AUB. Tuy nhiên, cần để ý rằng 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh adenomyosis không có triệu chứng. Ở những phụ nữ hỗ trợ sinh sản (ART) tỷ lệ mắc bệnh adenomyosis là 20% đến 25% , trong khi ở những người có tiền sử lạc NMTC, tỷ lệ dao động từ 20% đến 80% . Dữ liệu từ các đơn vị siêu âm cho thấy adenomyosis chiếm tỷ lệ 20,9% các dấu hiệu siêu âm trong dân số , trong khi các chẩn đoán mô học sau phẫu thuật cắt TC dao động từ 10% đến 35%. Tuy nhiên, cần thống nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán trong mô bệnh học và hình ảnh để chuẩn hóa các chẩn đoán và có các số liệu cập nhật đáng tin cậy.

ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN ADENOMYOSIS

Mô học

Tiêu chuẩn vàng để đưa ra chẩn đoán cuối cùng về adenomyosis là kiểm tra mô học của mẫu phẫu thuật cắt TC .Năm 2009, Weiss và cộng sự tuyên bố adenomyosis là một phát hiện ngẫu nhiên ở phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt TC mà không có triệu chứng lâm sàng của bệnh.Tình trạng này thường được mô tả là sự hiện diện của các tuyến NMTC và mô đệm nằm sâu bên trong NMTC, liên quan đến tăng sản cơ trơn . Điều này là do sự xâm lấn của NMTC bởi các tuyến cơ với sự phá hủy kiến ​​trúc NMTC bình thường. Tuy nhiên, không có tiêu chí thống nhất về độ sâu xâm lấn và số lượng ổ để chẩn đoán adenomyosis, đặc biệt là khi bệnh không lan tỏa. Trong các bài báo trước đây, adenomysosis được chẩn đoán khi 1/3 độ dày của TC bị xâm lấn, trong khi một số ý kiến khác chẩn đoán adenomyosis khi NMTC bị xâm lấn >4mm. Liên quan đến phân loại mô học, adenomyosis có thể phân thành khu trú, lan tỏa hay dạng nang.

• Khu trú (adenomyoma): gọi là u tuyến cơ, LS giống u cơ trơn TC, nhưng không có lớp phân cách để bóc tách
• Lan tỏa ( diffuse) : TC lớn đồng bộ toàn thể, trên diện cắt ngang qua TC, thành cơ TC rất dày và có những ổ xuất huyết nhỏ tẩm màu chocolat đặc trưng
• Nang ( cyst) : hiếm thấy, mô tả tình trạng nang LTNMTCCTC trong lan tỏa hoặc u tuyến cơ có kích thước >= 1cm phát hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh

Sự phát triển của các kỹ thuật hình ảnh, chẳng hạn như MRI và siêu âm qua ngã âm đạo (TVUS), đã cho phép các bác sĩ lâm sàng đưa ra chẩn đoán không xâm lấn ở phụ nữ mắc adenomyosis.

Siêu âm qua ngã âm đạo . Độ nhạy của TVUS để phát hiện adenomyosis dao động từ 65% đến 81% và độ đặc hiệu dao động từ 65% đến 100%. Một phân tích tổng hợp gần đây, kết quả tổng hợp từ 08 nghiên cứu, cho thấy TVUS hai chiều có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 83,8% và 63,9% và đối với TVUS ba chiều, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 88,9% và 56,0%. Gần đây, một báo cáo được chuẩn hóa thống nhất về kết quả siêu âm của adenomyosis bằng cách sử dụng tiêu chí đánh giá hình ảnh TC được mô tả như sau:

• Sự dày lên không đối xứng của thành TC
• Các nang nhỏ NMTC.
• Bóng hình rẻ quạt của NMTC.
• Vùng tăng âm cơ TC.
• Những đường phản âm dưới NMTC.
• Mạch máu xuyên qua tổn thương.
• Vùng nối không đồng nhất
• Gián đoạn vùng nối.

Hình ảnh siêu âm ngã âm đạo trong Adenomyosis

Van den Bosch và de Bruijn và cộng sự đã đưa ra một hệ thống mô tả bao gồm vị trí (trước, sau, bên trái, bên phải và bên dưới), phân loại các tổn thương khu trú hoặc lan tỏa, hiện diện hoặc không có nang bên trong, sự hiện diện của lớp NMTC (JZ), mức độ xâm lấn (< 25%, 25%- 50% và > 50% thể tích TC bị ảnh hưởng bởi adenomyosis) và kích thước tổn thương. Trước đây, Naftalin và cộng sự cho thấy mối tương quan giữa số lượng các đặc điểm siêu âm của adenomyosis và mức độ nghiêm trọng của đau bụng kinh, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy các đặc điểm có liên quan từ góc độ lâm sàng. Gần đây, một hệ thống tính điểm để xác định mức độ nghiêm trọng của adenomyosis đã được đề xuất; tương tự, Tellum và cộng sự đã phát triển một mô hình dự đoán lâm sàng để xác định bệnh bằng cách sử dụng các tính năng phù hợp nhất. Tuy nhiên, những mô hình đó cần được xác nhận và cần nhiều bằng chứng sẽ hỗ trợ độ tin cậy của chúng.

Hình ảnh cộng hưởng từ . Chẩn đoán MRI của adenomyosis về cơ bản có liên quan đến sự dày lên của JZ, bao gồm các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp về sự hiện diện của các tuyến NMTC trong NMTC và phì đại tế bào cơ trơn. Adenomyosis điển hình xuất hiện dưới dạng một vùng cường độ tín hiệu thấp không phân chia trên hình ảnh có đậm độ T2, đại diện cho tăng sản cơ trơn và mô NMTC lạc chỗ. Các chuỗi có đậm độ T2 đóng vai trò chính trong chẩn đoán MRI của adenomyosis vì chúng làm nổi bật JZ, có độ dày tăng. Hơn nữa, trên MRI có đậm độ T2, các khu vực cường độ tín hiệu cao biểu hiện NMTC ngoài TC và có thể phát hiện các nang của NMTC. Tuy nhiên, các chuỗi có đậm độ T1 cũng góp phần vào chẩn đoán vì chúng rất hữu ích trong việc xác định các tiêu điểm cường độ tín hiệu cao biểu hiện hình ảnh xuất huyết. Việc phát hiện các ổ xuất huyết tăng sáng có giá trị tiên đoán dương tính cao (95%) trong chẩn đoán adenomyosis nhưng độ nhạy thấp (47,5%). Sự xuất hiện phổ biến của adenomyosis là một TC lớn, không đối xứng, trong đó mô tuyến NMTC nằm chủ yếu ở thành sau hoặc ở đáy TC. Để chẩn đoán adenomyosis trên MRI, các chuyên gia ghi nhận sự dày lên của JZ, và một số tiêu chí đã được đề xuất (JZ ít nhất là 8- 12 mm, tỷ lệ JZ / thể tích TC tối đa > 40% và chênh lệch độ dày > 5 mm); tuy nhiên, độ dày JZ >12 mm có khả năng dự đoán cao về bệnh adenomyosis . Tuy nhiên, kết quả vẫn còn gây tranh cãi vì JZ có thể thay đổi dựa trên tình trạng nội tiết tố (tình trạng sau mãn kinh và sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết) và giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Trong thời kỳ kinh nguyệt, TC có thể xuất hiện với sự dày lên rõ rệt của JZ; do đó, đánh giá MRI tốt nhất nên được thực hiện trong giai đoạn tăng sinh . Hơn nữa, một cạm bẫy phổ biến cần xem xét là do các cơn co TC thoáng qua có thể làm cho JZ dày lên. Trong những trường hợp đó, việc lặp lại các tín hiệu MRI có thể giúp phân biệt tình trạng sinh lý với bệnh adenomyosis  .

TỒN TẠI VỚI BỆNH LÝ PHỤ KHOA KHÁC

Adenomyosis thường xuyên cùng tồn tại với các bệnh phụ khoa khác, chẳng hạn như lạc NMTC  và u xơ TC . U xơ TC và adenomyosis cùng tồn tại trong cùng một TC trong 15% - 57% các trường hợp và gây đau vùng chậu khi mắc 2 bệnh này. Một nghiên cứu bệnh chứng trên những phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt TC cho thấy những phụ nữ mắc bệnh ung thư bạch cầu và adenomyosis có đau bụng kinh, khó thở và đau vùng chậu không theo chu kỳ nhiều hơn so với những phụ nữ chỉ mắc bệnh ung thư bạch cầu.

Trong nhiều năm adenomyosis đã được gọi là lạc NMTC . Tuy nhiên, chúng được coi là hai thực thể khác nhau vì con đường gây bệnh cụ thể và biểu hiện lâm sàng, mặc dù chúng thường cùng tồn tại trong cùng một bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ mắc adenomyosis ở phụ nữ bị lạc NMTC dao động từ 20% đến 80% . Ngoài ra, đánh giá siêu âm trước khi phẫu thuật, 47,8% bệnh nhân được phẫu thuật lạc nội mạc thâm nhiễm sâu có adenomyosis và ở những người có cùng hai bệnh trên, điều trị phẫu thuật giảm đau không hiệu quả như ở những người chỉ bị lạc NMTC. Hơn nữa, lạc NMTC thâm nhiễm sâu cũng được chứng minh liên quan đến một dạng adenomyosis khu trú nằm ở lớp bên ngoài cơ TC. .

ẢNH HƯỞNG KHẢ NĂNG SINH SẢN

Trong một nghiên cứu cắt ngang gần đây trên phụ nữ vô sinh, tỷ lệ mắc adenomyosis là 24,4% ở phụ nữ ≥ 40 tuổi và 22% ở phụ nữ < 40 tuổi. Tỷ lệ này tăng lên 38,2% trong các trường hợp sẩy thai tái phát và 34,7% trong thất bại điều trị hỗ trợ sinh sản trước đó. Một số giả thuyết đã được đề xuất để giải thích các cơ chế cơ bản của vô sinh trong adenomyosis. Nhu động vòi TC bất thường là một cơ chế quan trọng dẫn đến vô sinh trong đó có sự biến dạng về mặt giải phẫu của khoang TC, rối loạn nhu động TC và vận chuyển tinh trùng. Ở những phụ nữ vô sinh bị adenomyosis, NMTC cho thấy một loạt các thay đổi phân tử, gây ra sự thay đổi thụ thể hormone. Điều này bao gồm thay đổi con đường hormone steroid giới tính, tăng dấu hiệu viêm và tăng phản ứng oxy hóa, giảm biểu hiện của dấu hiệu cấy ghép, thiếu các phân tử bám dính và thay đổi chức năng của gen để phát triển phôi, gây suy giảm khả năng cấy ghép ở phụ nữ với adenomyosis .

Một số bài báo đã đánh giá hiệu quả của adenomyosis ở phụ nữ trải qua điều trị hỗ trợ sinh sản hoặc ở những người được phẫu thuật điều trị lạc NMTC sâu và kết quả vẫn còn gây tranh cãi. Vercellini và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ mắc bệnh adenomyosis là 31% và 14,1% ở phụ nữ không mắc bệnh ( RR # 2,12, 95% CI: 1,20 - 33,75). 

Mavrelos và cộng sự trong một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm, cho thấy xác suất mang thai lâm sàng ước tính giảm từ 42,7% ở những phụ nữ không bị adenomyosis xuống 22,9% ở những người có bốn đặc điểm siêu âm adenomysis và 13,0% ở những người có tất cả bảy đặc điểm siêu âm của adenomyosis. Điều này cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng biểu hiện một số đặc điểm hình thái trên siêu âm, làm xấu đi kết quả sinh sản. Kết quả từ tổng quan hệ thống gần đây nhất và phân tích tổng hợp về kết quả điều trị IVF trong điều trị adenomyosis, bao gồm 11 nghiên cứu và 519 bệnh nhân chẩn đoán TVUS hoặc MRI về adenomyosis, đã xác nhận tác dụng bất lợi của bệnh lý TC đối với kết quả sinh sản . Tỷ lệ chuyển phôi, mang thai lâm sàng theo chu kỳ, mang thai lâm sàng trên mỗi lần chuyển phôi, tỷ lệ sinh sống ở những phụ nữ mắc bệnh adenomyosis đã giảm đáng kể, trong khi đó tỷ lệ sẩy thai gia tăng. Nghiên cứu cũng chứng minh rằng một điều trị trước IVF với việc sử dụng GnRHa đồng vận có thể có lợi cho tỷ lệ mang thai .

Liên quan đến mối liên quan giữa lạc NMTC với adenomyosis và khả năng sinh sản, kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp năm 2014 cho thấy phụ nữ sau phẫu thuật điều trị lạc NMTC trực tràng và đại trực tràng giảm 68% khả năng mang thai ở phụ nữ. Trong một đoàn hệ hồi cứu gần đây ở phụ nữ trải qua IVF, sự hiện diện của adenomyosis ảnh hưởng đến tỷ lệ mang thai lâm sàng, tỷ lệ sinh sống và tỷ lệ sẩy thai. Đặc biệt, so với những phụ nữ bị lạc NMTC đơn thuần, những người bị ảnh hưởng bởi adenomyosis có tỷ lệ mang thai lâm sàng thấp hơn đáng kể (26,4% so với 12,5%) và tỷ lệ sinh sống (26,4% so với 12,5%). Kết quả tương tự đã được báo cáo ở những phụ nữ bị lạc NMTC và adenomyosis 71 .

Tất cả các bằng chứng này đã cho thấy adenomyosis ảnh hưởng đến kết quả sinh sản; và điều cần thiết là xác định các tiêu chí nghiêm ngặt để chẩn đoán hình ảnh và phân loại adenomyosis.  Điều này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá xem mức độ nghiêm trọng và mức độ của bệnh có ảnh hưởng đến sinh sản hay không, từ đó xác định các lựa chọn điều trị để cải thiện khả năng sinh sản ở bệnh nhân mắc bệnh adenomyosis.

ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ MANG THAI

Adenomyosis được coi là một rối loạn sinh sản và cho thấy không chỉ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản mà đến cả kết quả mang thai. Người ta nhận thấy phụ nữ có adenomyosis tăng nguy cơ sinh non (tỷ số chênh aOR # 1,84, KTC 95% 1,32 - 4.31) và vỡ ối non (aOR #1.98, 95% CI 1.39- 3.13) . Những kết quả này đã được xác nhận trong một nhóm nhỏ phụ nữ được chẩn đoán bằng siêu âm hoặc MRI trước khi mang thai, cho thấy nguy cơ sinh mổ cao hơn đáng kể (OR # 4.5, 95% CI 2.1- 9.7), thai nhỏ hơn tuổi thai (OR #4,3 , 95% CI 1.8- 10.3), băng huyết sau sinh (OR #6.5, 95% CI 2.2 - 19.0) và ngôi bất thường (OR #4.2, 95% CI 1.6-10.8) . Hơn nữa, một nghiên cứu hồi cứu bệnh- chứng gần đây cho thấy rằng adenomyosis cũng liên quan đến tăng nguy cơ sẩy thai trong tam cá nguyệt thứ hai (OR #11.2, 95% CI 2.2 -71.2), tiền sản giật (OR #21. 95% CI 4.8- 124,5) và ngôi bất thường (OR #4,9; 95% CI 1,4- 16.3) . Loại adenomyosis có thể ảnh hưởng đến kết quả mang thai, như thể hiện ở tỷ lệ tăng huyết áp do mang thai và nhiễm trùng TC cao hơn ở những bệnh nhân bị adenomyosis lan tỏa so với bệnh nhân bị adenomyosis khu trú. Một nghiên cứu đoàn hệ trên toàn quốc của Nhật Bản đã được công bố adenomyosis là một yếu tố nguy cơ sinh non đối với thai <37 tuần (aOR #2,49; 95% CI 1,89- 3,43), sinh non <34 tuần (aOR #1,91, 95% CI 1,02- 3,55), cân nặng trẻ khi sinh <2500 g (aOR #1,83; 95% CI 1,36- 2,45), cân nặng khi sinh <1500 g (aOR # 2,39; 95% CI 1.20- 4.77) và trẻ sơ sinh cân nặng nhỏ hơn tuổi thai (aOR #1.68; 95% CI 1.13- 2.51).

Các giả thuyết về viêm, tăng sản xuất tuyến NMTC, thay đổi áp lực trong buồng TC được xem là yếu tố liên quan đến sinh non. Trong adenomyosis, sự kích hoạt viêm tại chỗ và toàn thân có thể ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi gây sẩy thai hoặc sinh non. Sự tái tạo động mạch xoắn của NMTC bị khiếm khuyết và dấu hiệu thâm nhiễm sâu được xem là một trong những nguyên nhân chính gây ra bệnh lý sản khoa liên quan đến rối loạn tuần hoàn nhau thai trong bệnh adenomyosis. Trên thực tế, nhiều nghiên cứu ghi nhận những thay đổi ở NMTC và JZ của TC. Tuy nhiên, cần nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ học và sinh lý bệnh. Trên thực tế, các nghiên cứu được tiến hành tốt chỉ có thể được thực hiện nếu cùng thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh và cùng hệ thống phân loại để chẩn đoán trước khi mang thai của adenomyosis. 

XỬ TRÍ ADENOMYOSIS

Adenomyosis có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ vì AUB và đau, do đó cần có kế hoạch quản lý suốt đời thông qua điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Sự lựa chọn tùy thuộc vào tuổi của người phụ nữ, tình trạng sinh sản và các triệu chứng lâm sàng. Cho đến nay, rất ít nghiên cứu lâm sàng tập trung vào điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật adenomyosis và không có thuốc điều trị đặc hiệu cho adenomyosis . Tuy nhiên, bệnh ngày càng được chẩn đoán ở phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh sản, và phương pháp điều trị bảo tồn nên được ưu tiên.

Phương pháp phẫu thuật vẫn là một chủ đề gây tranh cãi, điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nên được thực hiện trong các trường hợp cụ thể, thông báo cho bệnh nhân về những rủi ro tiềm ẩn trong trường hợp mang thai. Các lựa chọn phẫu thuật bảo tồn bao gồm phẫu thuật giảm khối, nội soi cắt bỏ adenomyosis, siêu âm cường độ cao tập trung và thuyên tắc động mạch TC. Tuy nhiên, những bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ điều trị phẫu thuật bảo tồn adenomyosis vẫn còn thiếu.

Một số phương pháp điều trị nội tiết và không nội tiết được sử dụng để kiểm soát đau, chảy máu và để cải thiện kết quả sinh sản. Việc sử dụng GnRHa được chỉ định trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản cải thiện cơ hội mang thai ở những phụ nữ vô sinh bị adenomyosis, và tỷ lệ mang thai cao nhất được báo cáo ở những người trải qua chuyển phôi trữ đông sau khi điều trị GnRHa trước đó  . Ngược lại, việc sử dụng GnRHa để giảm đau và chảy máu chỉ nên được xem xét khi điều trị ngắn hạn vì ảnh hưởng mãn kinh.

Việc sử dụng progestin có tác dụng chống tăng sinh và chống viêm, sau đó làm teo mô NMTC, làm giảm chảy máu đáng kể. Trong các loại progestin, norethisterone acetate (NETA), danazol âm đạo và dienogest (DNG) được chỉ định cho điều trị nội khoa. Gần đây, một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, kiểm soát giả dược trên DNG, được thực hiện hàng ngày trong 16 tuần ở những phụ nữ mắc bệnh adenomyosis, cho thấy giảm đáng kể điểm đau ở những người được điều trị. Kết quả một nghiên cứu điều trị dài hạn chứng minh khả năng dung nạp tốt, giảm đau và chất lượng cuộc sống cao hơn khi điều trị DNG. Dụng cụ TC giải phóng levonorgestrel (LNG-IUS) cũng là một phương pháp điều trị hiệu quả, có thể sử dụng lâu dài để điều trị thành công adenomyosis. Kết quả cho thấy giảm chảy máu kinh nguyệt, đau và làm nhỏ TC và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng là 72% . Tuy nhiên, các loại thuốc mới, như chất điều chế thụ thể progesterone chọn lọc, chất ức chế aromatase, axit valproic và liệu pháp chống tiểu cầu, đang được nghiên cứu để điều trị bệnh adenomyosis.

KẾT LUẬN

Trong thập kỷ qua, một sự cải thiện đáng kể đã đạt được trong sự hiểu biết và xử trí bệnh adenomyosis. Adenomyosis đã trở thành một thực thể lâm sàng thay vì chỉ là chẩn đoán mô học và nó có thể được xác định thông qua các kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn. Nhiều bằng chứng ngày càng cho thấy các phương pháp điều trị mới liên quan đến cơ chế gây bệnh adenomyosis. Tuy nhiên, vẫn cần có sự thống nhất các tiêu chí chẩn đoán trong hình ảnh và mô học để xác định tất cả các kiểu hình lâm sàng và hình ảnh của adenomyosis. Đây là bước đầu để chia sẻ một ngôn ngữ chung giữa các nhà khoa học và bác sĩ lâm sàng cùng thống nhất một tiêu chuẩn chẩn đoán.

Nguồn:

1.Recent advances in understanding and managing adenomyosis Silvia Vannuccini, Methodology, Writing – Original Draft Preparation, Writing – Review & Editing and Felice Petraglia, Supervision, Writing – Review & Editing