Gây mê hồi sức trên bệnh nhân sử dụng bone cement

BS.Hồ Thiên Diễm - 

I.GIỚI THIỆU

Xi-măng sinh học (Bone cement) là một loại vật liệu được ứng dụng ngày càng phổ biến trong y học nhờ vào tính chất cơ lý đặc biệt, giúp hồi phục các khiếm khuyết về xương. Bone cement là vật liệu 2 thành phần (mà thành phần chủ yếu của nó là PMMA/MMA-styren copolymer, MMA dạng lỏng) có khả năng tương thích với mô sinh học. Khi trộn 2 thành phần với nhau sẽ xảy ra quá trình trùng hợp gốc tự do và đông cứng do quá trình polymer hóa (phản ứng tỏa nhiều nhiệt). Khi đưa vào cơ thể có thể gặp phải những tác dụng không mong muốn, những rối loạn về huyết động được mô tả là hội chứng xi-măng xương (Bone cement implantation syndrome- BCIS).

Hội chứng xi-măng xương (Bone cement implantation syndrome- BCIS): là hiện tượng chưa được biết nhiều và cũng chưa có định nghĩa chính thức. Các nghiên cứu cho rằng BCIS là tình trạng tắc mạch do mỡ, khí, các mảnh vụn, xương xốp tuỷ xương, các hạt đơn phân Methyl Methacrylate (MMA) trong xi-măng gây ra khi đặt phương tiện và đặc biệt là lúc đưa xi-măng vào trong ống tuỷ xương đùi dẫn đến tụt huyết áp, thiếu oxy hoặc ngừng tim.

II.SINH LÝ BỆNH

Nhiều cơ chế đã được đưa ra. Những giả thuyết ban đầu tập trung vào việc phóng thích các phân tử xi-măng đơn phân MMA (methyl methacrylate) vào hệ tuần hoàn. Nhiều nghiên cứu gần đây đã có bằng chứng về việc hình thành cục máu đông trong quá trình đặt xi-măng và khớp giả.

Giả thuyết cục máu đông: Giả thuyết này được ủng hộ nhiều nhất: xi-măng xương được tạo ra bằng cách trộn bột methylmethacrylate với methylmethacrylate đơn phân dạng nước hình thành polymethylmethacrylate. Phản ứng này sinh nhiệt (lên đến 96 độ C) và tăng áp lực trong ống tủy (lên đến 500 mmHg), điều này làm cho các hạt mỡ, các mảnh vụn, tủy xương, các hạt MMA đi vào trong hệ thống tuần hoàn gây tắc mạch.

Các giả thuyết khác:

• Giả thuyết các chất đơn phân trung gian.
• Sự phóng thích histamin và phản ứng dị ứng.
• Hoạt hóa bổ thể.
• Giả thuyết đa phương thức.

Phân độ:

• Độ 1: thiếu oxy nhẹ (SpO2 < 94%) hoặc hạ huyết áp nhẹ (huyết áp tối đa giảm > 20%)
• Độ 2: thiếu oxy nặng (SpO2 < 88%), hoặc hạ huyết áp nặng (huyết áp tối đa giảm > 40%), hoặc bệnh nhân mất ý thức.
• Độ 3: suy tuần hoàn đòi hỏi phải hồi sức tim phổi.

III.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Yếu tố bệnh nhân

• Lớn tuổi
• Có bệnh lý tim phổi
• Tăng áp động mạch phổi
• Loãng xương, di căn xương, gãy xương đùi kèm theo, gãy xương bệnh lý

2. Yếu tố phẫu thuật

-Bệnh nhân không có phương tiện trong ống tủy xương đùi trước đó có nguy cơ cao hơn, do:

• Ống tủy không có phương tiện có nhiều nguy cơ hình thành cục máu đông hơn.
• Ống tủy có phương tiện và xi-măng thì bề mặt bên trong trơn láng, xơ cứng và ít thẩm thấu hơn.

-Đuôi khớp giả quá dài

IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5 thời điểm thường xuất hiện BCIS:

• Khoan xương đùi.
• Đưa xi-măng vào ổ cối hoặc xương đùi.
• Đặt khớp giả vào cơ thể bệnh nhân.
• Nắn lại khớp.
• Xả garo hơi.

BCIS là kết quả của giảm oxy máu. Các dấu hiệu lâm sàng thay đổi đa dạng, bao gồm:

• Giảm độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2)
• Hạ huyết áp, suy tuần hoàn, rối loạn nhịp và có thể ngừng tim.
• Bệnh nhân khó thở,thay đổi tri giác.
• Giảm EtCO2 đột ngột là dấu hiệu báo động sớm.

 Các thay đổi này có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến 48 giờ sau mổ.

V. XỬ TRÍ BCIS

Xử trí BCIS còn thiếu các thử nghiệm lâm sàng. Hiện tại chỉ khuyến cáo xử trí theo kinh nghiệm, theo các nguyên tắc cơ bản và theo các báo cáo trường hợp lâm sàng.

Nếu nghi ngờ BCIS, nên tăng nồng độ oxy thở vào đến 100% và tiếp tục thở oxy cho đến giai đoạn sau mổ.

Suy tim trong BCIS nên được điều trị như suy thất phải. Hồi sức tích cực với bù dịch đường tĩnh mạch.

Điều trị nguyên nhân gây thay đổi huyết động. Kích thích α1 nên được dùng đầu tiên cho các trường hợp suy tim phải hoặc dãn mạch. Bù dịch nếu thiếu tiền gánh.

VI. DỰ PHÒNG

Gây mê

• Khám tiền mê phát hiện các bệnh lý về tim mạch, hô hấp, các bệnh lý di căn xương, các bệnh kèm theo (ASA III, IV) và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ một cách tốt nhất.
• Thảo luận với phẫu thuật viên để đưa ra phương pháp vô cảm cũng như lựa chọn phương thức phẫu thuật có xi-măng hay không có xi- măng đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Xác nhận với phẫu thuật viên rằng bạn đã biết họ chuẩn bị hoặc đang đặt xi-măng.
• Tăng nồng độ oxy thở vào và duy trì huyết áp ổn định trong thì bơm xi-măng.
• Theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao.
• Đảm bảo bù đủ dịch trước và trong mổ.
• Bệnh nhân gây mê, khi EtCO2 giảm đột ngột phải nghĩ đến suy tim phải + giảm cung lượng tim nghiêm trọng.
• Duy trì huyết áp tâm thu không được giảm > 20% so với huyết áp nền trong quá trình phẫu thuật.

Phẫu thuật viên:

• Thông báo cho bác sĩ gây mê là chuẩn bị đặt xi-măng và yêu cầu họ xác nhận đã nghe thấy.
• Rửa ống tủy và cầm máu tốt trước khi bơm xi-măng vào.
• Sử dụng súng bắn xi-măng và bắn thụt lùi với ống dẫn lưu đặt trong ống tủy để thông hơi và kéo ống dẫn lưu ra ngoài ngay khi xi-măng vừa khô
• Tránh làm tăng áp lực trong ống tủy quá mức.
• Dự phòng triệt để nhất là không dùng xi-măng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hội chứng Xi-măng xương (Ths. Phạm Thị Minh Thư, PGS.TS Nguyễn Văn Minh-Bộ môn GMHS ĐH Y-Dược Huế).
2. Guideline 2015 của Hội GMHS Anh và Ireland - Hội Chỉnh hình Anh - Hội Lão khoa Anh.
3. heryl B. Hines(2018) Understanding bone cement implantation Syndrome.