Cập nhật quản lý huyết áp ở bệnh thận mạn theo KDIGO 2022

BS Đặng Thị Quỳnh Chi - 

1. Can thiệp lối sống để hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) chưa lọc máu

1.1. Lượng Natri ăn vào:

- Khuyến cáo: Chúng tôi đề xuất mục tiêu tiêu thụ natri <2 g natri mỗi ngày (hoặc <90 mmol natri mỗi ngày, hoặc <5 g natri clorua mỗi ngày) ở những bệnh nhân bị huyết áp cao và bệnh thận mạn tính (2C).

• Hạn chế natri trong chế độ ăn thường không phù hợp với bệnh nhân bị bệnh thận do mất natri.
• Chế độ ăn theo phương pháp tiếp cận để ngăn ngừa tăng huyết áp (DASH) hoặc sử dụng chất thay thế muối giàu kali có thể không phù hợp với bệnh nhân bị CKD tiến triển hoặc những người bị hạ aldosteron do hạ renin máu hoặc các nguyên nhân khác gây giảm bài tiết kali do khả năng tiềm tàng gây tăng kali máu.

1.2. Hoạt động thể chất:

- Khuyến cáo: Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân bị huyết áp cao và CKD nên được khuyên thực hiện hoạt động thể chất cường độ vừa phải trong thời gian tích lũy ít nhất 150 phút mỗi tuần hoặc ở mức độ phù hợp với khả năng chịu đựng về tim mạch và thể chất của họ (2C.

• Xem xét tình trạng thể lực tim mạch, hạn chế về thể chất, chức năng nhận thức và nguy cơ té ngã khi quyết định triển khai và cường độ can thiệp hoạt động thể chất ở từng bệnh nhân.
• Hình thức và cường độ hoạt động thể chất nên được xem xét và điều chỉnh khi cần thiết ở từng bệnh nhân. Vẫn có thể có những lợi ích sức khoẻ quan trọng khác ngay cả khi hoạt động thể chất không đạt được mục tiêu đề xuất cho dân số chung.

2. Quản lý huyết áp ở bệnh nhân CKD, có hoặc không mắc bệnh đái tháo đường, chưa lọc máu

2.1. Mục tiêu huyết áp

- Khuyến cáo: Chúng tôi đề xuất rằng người lớn bị tăng huyết áp và CKD nên được điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP) <120 mm Hg, khi dung nạp được, bằng cách sử dụng phép đo huyết áp chuẩn hóa tại phòng khám (2B).

• Có khả năng gây nguy hiểm khi áp dụng mục tiêu SBP được khuyến nghị là <120 mm Hg khi đo HA bằng cách không chuẩn hoá.
• Các bác sĩ lâm sàng có thể cung cấp liệu pháp hạ huyết áp ít chuyên sâu hơn ở những bệnh nhân có tuổi thọ rất hạn chế hoặc hạ huyết áp tư thế có triệu chứng.

2.2. Điều trị bằng thuốc hạ tăng huyết áp, bao gồm thuốc ức chế RAS (RASi)

- Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo bắt đầu dùng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi) (thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACEi] hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]) cho những người bị tăng huyết áp, CKD và albumin niệu tăng nghiêm trọng (G1–G4, A3) mà không mắc đái tháo đường (1B).

- Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo bắt đầu dùng RASi (ACEi hoặc ARB) cho những người bị tăng huyết áp, CKD và albumin niệu tăng vừa phải (G1–G4, A2) mà không mắc đái tháo đường (2C).

- Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo bắt đầu dùng RASi (ACEi hoặc ARB) cho những người bị tăng huyết áp, CKD và albumin niệu tăng vừa phải đến nặng (G1–G4, A2 và A3) có kèm đái tháo đường (1B).

• Có thể hợp lý khi điều trị những người bị BP cao, CKD và không có albumin niệu, có hoặc không mắc đái tháo đường, bằng RASi (ACEi hoặc ARB).
• RASi (ACEi hoặc ARB) nên được dùng bằng liều cao nhất được chấp thuận mà có thể dung nạp được để đạt được những lợi ích đã mô tả vì những lợi ích đã được chứng minh đã đạt được trong các thử nghiệm sử dụng những liều này.
• Những thay đổi về Huyết áp , creatinine huyết thanh và kali huyết thanh nên được kiểm tra trong vòng 2-4 tuần sau khi bắt đầu hoặc tăng liều RASi, tùy thuộc vào GFR và kali huyết thanh hiện tại.
• Tăng kali máu liên quan đến việc sử dụng RASi thường có thể được kiểm soát bằng các biện pháp làm giảm nồng độ kali trong huyết thanh thay vì giảm liều hoặc ngừng RASi.
• Tiếp tục liệu pháp ACEi hoặc ARB trừ khi creatinine huyết thanh tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều.
• Cân nhắc giảm liều hoặc ngừng ACEi hoặc ARB trong trường hợp hạ huyết áp có triệu chứng hoặc tăng kali máu không kiểm soát được mặc dù đã điều trị thuốc, hoặc để giảm các triệu chứng tăng urê trong khi điều trị suy thận (tốc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] <15 ml/phút trên 1,73 m2).
• Đối với những người bệnh mắc CKD có albumin niệu (A1) bình thường đến tăng nhẹ cân nhắc khởi trị RASi (ACEi hoặc ARB) cho các chỉ định cụ thể (ví dụ như để điều trị tăng huyết áp hoặc suy tim có phân suất tống máu thấp).
• Tiếp tục dùng ACEi hoặc ARB ở những người bệnh mắc CKD ngay cả khi eGFR giảm xuống dưới 30 ml/phút trên 1,73 m2.
• Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có hiệu quả trong việc kiểm soát tăng huyết áp kháng trị nhưng có thể gây tăng kali máu hoặc suy giảm chức năng thận có thể hồi phục, đặc biệt là ở những bệnh nhân có eGFR thấp.

2.3. Vai trò của liệu pháp kép với RASi

- Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo tránh bất kỳ sự kết hợp nào giữa ACEi, ARB và liệu pháp ức chế renin trực tiếp (DRI) ở những bệnh nhân bị CKD, có hoặc không mắc bệnh đái tháo đường (1B).

2.4. Quản lý huyết áp ở người ghép thận (CKD G1T–G5T)

- Điều trị cho người ghép thận trưởng thành bị huyết áp cao đến mục tiêu huyết áp <130 mm Hg tâm thu và <80 mm Hg tâm trương bằng cách sử dụng phép đo huyết áp chuẩn tại phòng khám.

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (CCB) hoặc ARB làm thuốc hạ tăng huyết áp hàng đầu ở người ghép thận trưởng thành (1C).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kidney International (2021), “KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease”,Volume 99, trang 1 – 87.