Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư gan nguyên phát

Bs Dương Chí Lực - Khoa Ngoại Tiêu hóa

Là một trong “tứ chứng nan y”, ung thư gan cho đến ngày nay vẫn là một căn bệnh nguy hiểm, khó chẩn đoán sớm, tiên lượng dè dặt và điều trị rất phức tạp. Đây là căn bệnh đứng hàng thứ bảy trong số các bệnh ung thư toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong số đó.

Về lý thuyết thì Ung thư gan có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên trên thực tế đến 95% các trường hợp được phát hiện trên người bệnh ở lứa tuổi ngoài 45. Điều này có thể lý giải là do Ung thư gan xuất hiện và diễn tiến một cách chậm rãi cho nên việc phát hiện sớm vô cùng khó khăn cho dù chúng ta đã có các phương tiện rất hiện đại, mặt khác sự nghèo nàn về triệu chứng cũng khiến cho người bệnh ít quan tâm, chỉ khi nhận ra thì đã muộn, hoặc quá muộn.

Nếu được phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, người bệnh sẽ được chữa khỏi, trở về với cuộc sống bình thường nhưng phải đi khám định kỳ để đề phòng tái phát; Ngược lại, nếu phát hiện ở giai đoạn muộn, các biện pháp can thiệp chỉ mang tính hỗ trợ, đối phó với các triệu chứng, và tất nhiên là hiệu quả thấp, bệnh nặng lên nhanh chóng, đau đớn, suy mòn và cuối cùng là tử vong.

Vì vậy, việc phát hiện sớm bệnh lý ung thư gan có ý nghĩa vô cùng to lớn, là trách nhiệm nặng nề không những đối với ngành y tế mà còn đối với cộng đồng, đặc biệt là những người có nguy cơ mắc bệnh lý này.

1. Yếu tố nguy cơ:

Có rất nhiều yêu tố nguy cơ là nguyên nhân dẫn đến ung thư gan, có thể tổng hợp lại thành 3 nhóm chính sau đây

Nhóm nguy cơ liên quan đến thói quen ăn uống: rượu là yếu tố chính, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan, mà xơ gan là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý ung thư gan.

• Như vậy uống bao nhiêu là vừa đủ, bao nhiêu là nhiều? theo Viện Nghiên cứu lạm dụng rượu và nghiện rượu Hoa Kỳ (NIAAA), uống nhiều có nghĩa là hơn 2 lần/tuần, uống quá nhiều là uống hằng ngày, mỗi lần uống vượt quá mức trung bình khuyến cáo (mức trung bình khuyến cáo là khoảng 25ml đến 75ml rượu 40 độ cho mỗi lần uống)
• Mặt khác, uống rượu có pha nhiều tạp chất độc hại, rượu giả .v.v… càng làm gia tăng nguy cơ không những ung thư gan mà còn nhiều bệnh lý khác nữa như thần kinh, tim mạch, thận .v.v…
• Nguy cơ do rượu càng gia tăng khi đi kèm với hút thuốc lá.
• Ngoài ra, thực phẩm bị nấm mốc sẽ gây ngộ độc cho gan và làm hủy hoại chức năng gan. Loại nấm này có tên là Aspergillus flavus sẽ sản sinh ra Aflatoxin, là chất được biết gây ung thư mạnh trên thực nghiệm.

Nhóm nguy cơ thứ hai là các bệnh lý dễ gây nên ung thư gan:

• Bệnh lý viêm gan B hoặc C: khả năng tiến triển thành ung thư gan khá cao, theo một số nghiên cứu, nguy cơ này cao gấp 200 lần so với người không bị nhiễm virus viêm gan B hoặc C.
• Bệnh lý thừa sắt, hay quá tải sắt (Hemochromatosis): bệnh có tính di truyền, bệnh ung thư gan xuất hiện khoảng 30% những người mắc bệnh lý này.
• Bệnh lý viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ((NASH – Non Alcoholic Steatohepatitis) cũng là nguyên nhân gây ưng thư gan.
• Ngoài ra còn có các bệnh lý chuyển hóa khác như: thiếu alpha 1- antitrypsin, bệnh tyrosinemia di truyền .v.v… cũng là nguyên nhân gây nên ung thư gan.

Nhóm thứ 3: bị nhiễm độc

• Những người làm việc trong môi trường chứa hóa chất độc hại như như thạch tín, nhựa v.v… lâu ngày cũng dễ dẫn đến ung thư. Ngoài ra, nhiều vùng ở Việt Nam, người dân cũng còn đang gánh chịu hậu quả nặng nề của chất độc màu da cam còn sót lại.

2. Triệu chứng

a. Lâm sàng

Nếu khối u nhỏ: các triệu chứng thường mờ nhạt, không điển hình, hoặc không có triệu chứng.

Nếu khối u lớn: xuất hiện các triệu chứng

• Đau bụng vùng hạ sườn phải: là triệu chứng ban đầu của ung thư gan. Có thể đau nhẹ nhàng, khiến người bệnh không để ý, nhưng cũng có khi đau dữ dội khi khối u đã lớn, xâm lấn hoặc vỡ vào ổ bụng. Đau bụng có thể đi kèm với sốt.
• Vàng da: Khoảng 30% số bệnh nhân ung thư gan xuất hiện vàng da, thường gặp nhất là vào giai đoạn cuối, nguyên nhân là do các tế bào gan bị tổn thương và khối u gan chèn ép lên đường mật gây ra.
• Triệu chứng đường tiêu hóa: Ăn không ngon miệng, tiêu hóa kém, buồn nôn, ói mửa, đi ngoài, mất sức, gầy yếu, cơ thể bị suy nhược , có thể có tình trạng xuất huyết tiêu hóa.
• Khám thực thể: ấn tức vùng hạ sườn phải, có thể sờ được khối u của gan, hoặc sờ được gan lướn, cúng chắc, bờ không đều .v.v…
• Nếu ở giai đoạn cuối: xuất hiện triệu chứng bụng báng, tuần hoàn bàng hệ .v.v…

b. Cận lâm sàng

• Siêu âm: là phương tiện chẩn đoán nhanh chóng, tiện lợi, hiệu quả, rẻ tiền, có thể áp dụng ở hầu hết các cơ sở y tế, có thể tầm soát trong cộng đồng.
• Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân: giúp đnahs giá khối u chính xác hơn số lượng, vị trí, kích thước, tính chất, và mức độ xâm lấn hoặc có hay không có huyết khối tĩnh mạch cửa. Bên cạnh đó còn giúp bác sỹ tiên lượng chính xác để đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp nhất. Ngoài ra, nó còn giúp cho quá trình theo dõi sự diễn tiến của bệnh ung thư gan trong quá trình điều trị.
• Chất chỉ điểm ung thư: hiện nay chủ yêu là dựa vào AFP (Alpha fetoprotein).
• Mô bệnh học: thực hiện chọc hút tế bào trong khối u.

3. Chẩn đoán xác định ung thư gan

Căn cứ vào Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư tế bào gan nguyên phát”, có một trong ba tiêu chuẩn sau thì được chẩn đoán là ung thư gan nguyên phát:

Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.

Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ. Kết hợp với AFP ≥400ng/ml.

Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ. AFP tăng cao hơn mức bình thường nhưng vẫn còn ≤400ng/ml. Trường hợp này kết hợp với bằng chứng nhiễm virus viêm gan B hoặc C. có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết.

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn kể trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

4. Chẩn đoán giai đoạn: có 4 giai đoạn

Bảng 1: Phân loại ung thư gan theo các giai đoạn

Ghi chú: PS (Perfomance Status): chỉ số toàn trạng theo ECOG

Bảng 2: Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan

Bảng 3: Đánh giá hệ thống điểm Child-Pugh

5. Điều trị

Việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát vô cùng quan trọng và tùy thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn hay di căn hạch của khối u, thể trạng của người bệnh và sự hợp tác trong điều trị cũng như trong quá trình theo dõi diễn tiến của bệnh.

Hiện nay có các phương pháp điều trị như sau:

Phẫu thuật cắt gan: là phương pháp đầu tay giúp loại bỏ phần gan chứa khối u ác tính, có nhiều phương pháp tiến hành tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, đảm bảo phần gan còn lại phải ≥50% thể tích gan trước khi cắt.

Hiện nay, với sự hỗ trợ đắc lực của các phương tiện cận lâm sàng cũng như các trang thiết bị phục vụ phẫu thuật như CT, MRI, siêu âm trong phẫu thuật, dao siêu âm .v.v….. cho nên phẫu thuật cắt gan hướng tới cắt hạ phân thùy, để đảm bảo chức năng của phần gan còn lại.

Có thể phẫu thuật nội soi cắt gan nếu khối u ở vị trí ngoại vi, dễ cắt, dễ cầm máu, dễ tiên lượng và thuận lợi trong các thao tác.

Phẫu thuật ghép gan

Gan có thể được ghép. Phẫu thuật ghép gan có thể là một lựa chọn cho một số người mắc bệnh ung thư gan giai đoạn đầu.

Điều trị u gan bằng phá hủy tại chỗ

Phá huỷ tổn thương u gan tại chỗ có thể làm qua da (chủ yếu), qua mổ nội soi hoặc qua mổ mở (ít gặp). Hiện nay, có rất nhiều phương pháp từ đơn giản, rẻ tiền như tiêm cồn tuyệt đối (PEI: Percutaneous Ethanol Injection), tiêm acid acetic (PAI) đến các phương pháp hiện đại và chi phí cao hơn như đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation - RFA), vi sóng (Microwave ablation), áp lạnh (Cryoablation)..., trong đó RFA là đang được sử dụng nhiều nhất

Điều trị u gan bằng sóng cao tần RFA

Đây là một phương pháp kỹ thuật cao, ít xâm lấn dùng để điều trị u gan.

Dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính, máy chụp mạch số hoá xoá nền, bác sĩ sẽ đưa đầu kim phát sóng radio cao tần vào chính giữa khối u gan. Sau đó các tế bào của khối u bị đốt cháy bởi nhiệt lượng thích hợp mà các tế bào gan lành và các tạng xung quanh không bị ảnh hưởng.

 

Hình minh hoạ quá trình đốt u bằng sóng cao tần

Sóng radio cao tần được sử dụng để điều trị các khối u nguyên phát hoặc di căn trong gan. Phương pháp đốt sóng cao tần được ưu tiên sử dụng để điều trị các khối có kích thước khoảng 3cm. Một số bệnh nhân không thể phẫu thuật do xơ gan chức năng gan không đảm bảo hoặc già yếu, hoặc có bệnh toàn thân nguy cơ cao khi gây mê, phẫu thuật.

Các phương pháp khác: Hóa trị, xạ trị và điều trị nâng đỡ, hỗ trợ sẽ được đề cập ở bài viết khác.

Tóm lại ung thư gan nguyên phát là một căn bệnh nguy hiểm nhưng khó phát hiện sớm, đã để lại một hậu quả nặng nề về sức khỏe cho người bệnh, gánh nặng chi phí cho gia đình và xã hội. Với sự tiến bộ không ngừng của nền y học, các tổn thương gan ngày càng được phát hiện ở giai đoạn rất sớm đã mở ra một bước ngoặc trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả bệnh lý này. Bên cạnh đó, việc phòng tránh luôn luôn phải được đặt lên hàng đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 1990
2. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 2000
3. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 2002, tập 1, 2
4. Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999
5. Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND - HN 2002, tập 1, 2
6. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997
7. Bệnh học ngoại khoa  NXBYH - HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 8. Tai biến   và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
8. Bỏch khoa th­­­ư bệnh học NXBYH - HN 2003, tập 1, 2, 3
9. Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư tế bào gan nguyên phát”,