Hướng dẫn mới về xử trí đau sau phẫu thuật

Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

Một hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng mới bao gồm 32 khuyến cáo liên quan đến việc xử trí đau sau phẫu thuật ở trẻ em và người lớn đã được công bố bởi Hiệp hội Đau Hoa kỳ (American Pain Society = APS). Hướng dẫn này dựa trên những phát hiện của một nhóm chuyên gia liên ngành. APS đã ủy thác cho một nhóm các chuyên gia từ Hiệp hội Bác sĩ gây mê Mỹ, và các tài liệu sau đó cũng đã được phê duyệt bởi Hiệp hội gây tê vùng và xử trí Đau Hoa kỳ.

Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật được giảm đau không đầy đủ, có thể làm tăng nguy cơ đau kéo dài sau phẫu thuật, các rối loạn tâm sinh lý và thể chất, tác giả chính của hướng dẫn, Giáo sư, bác sỹ Roger Chou, giám đốc trung tâm y khoa và Dịch tễ học lâm sàng Oregon đã nói như vậy. Một khuyến nghị quan trọng trong hướng dẫn, được công bố vào tháng bảy trong một số ra của Tạp chí Đau, là sử dụng rộng rãi các kỹ thuật đa phương thức, Giáo sư Roger Chau nói với Medscape Medical News. "Điều này có nghĩa là sử dụng các loại thuốc khác nhau, ví dụ như thuốc nhóm opioid và các liệu pháp nonopioid như chống viêm không steroid (NSAID), gabapentin / pregabalin, ketamine, lidocaine, xử trí theo những cách khác nhau, ví dụ, theo đường toàn thân hoặc tại chỗ như  kỹ thuật gây tê vùng ở ngoại vi , cũng như các loại thuốc và phương pháp điều trị không dùng thuốc".

Chiến lược đa phương thức giúp đạt được giảm đau tốt hơn trong khi sử dụng liều thấp hơn của opioid và các hiệu ứng bất lợi có khả năng ít hơn, do ảnh hưởng đến đau thông qua các cơ chế hoạt động và các con đường khác nhau, Giáo sư nói thêm.

Các khuyến nghị về việc cá nhân hóa trị liệu cũng rất quan trọng, cũng theo ông thì, "Chiến lược tương tự sẽ không được lý tưởng ở tất cả các bệnh nhân. Ví dụ, ở những bệnh nhân đã dùng opioid kéo dài trước khi phẫu thuật, xử trí cơn đau của họ sẽ không giống bệnh nhân không dùng opioid."

Các hướng dẫn được phát triển bởi một nhóm chuyên gia gồm 23 thành viên đại diện cho chuyên gia gây mê, giảm đau, phẫu thuật, y tá, và các chuyên khoa khác. Nó dựa trên bảng đánh giá của hơn 6500 tóm tắt khoa học và nghiên cứu ban đầu.

Bảng danh sách này đã đánh giá từng khuyến cáo như mạnh, trung bình hoặc yếu và dựa mỗi vào tính thuyết phục của các bằng chứng khoa học. Trong số 32 khuyến nghị, các bảng chỉ có 4 đánh giá là hỗ trợ bởi chứng cứ có tính thuyết phục cao, và 11 khuyến nghị đã được dựa trên chứng cứ thuyết phục thấp. Các tác giả của hướng dẫn ghi nhận rằng có "nhiều khoảng trống nghiên cứu". Ngoài việc sử dụng liệu pháp đa phương thức, 3 khuyến cáo mạnh khác với chứng cứ có tính thuyết phục cao là:

1. Sử dụng acetaminophen và / hoặc các NSAID như là một phần của thuốc giảm đau đa phương thức để xử trí đau hậu phẫu ở người lớn và trẻ em không có chống chỉ định;
2. Xem xét vị trí phẫu thuật - các kỹ thuật gây tê vùng ngoại biên đặc hiệu ở người lớn và trẻ em để làm thủ thuật với các bằng chứng cho thấy hiệu quả; và
3. áp dụng gây tê tủy sống cho thủ thuật quan trọng ở lồng ngực và bụng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ bị các biến chứng tim mạch hoặc tắc ruột kéo dài.

Khuyến cáo mạnh mẽ với những bằng chứng có sức thuyết phục vừa phải bao gồm:

• Dùng đường miệng hơn tĩnh mạch (IV) opioid ở những bệnh nhân có thể sử dụng đường uống;
• Tránh đường tiêm bắp cho khi vẫn có thể dùng đường uống thuốc giảm đau;
• Chọn IV bệnh nhân được kiểm soát giảm đau (PCA) khi đường tiêm là cần thiết;
• Không sử dụng truyền cơ bản thường xuyên của opioid với IV PCA ở người lớn nhiện opioid;
• Xem xét dùng một liều trước phẫu thuật celecoxib bằng đường uống ở người lớn mà không có chống chỉ định;
• Xem xét dùng gabapentin hoặc pregabalin như một thành phần của thuốc giảm đau đa phương thức;
• Sử dụng thuốc giảm đau cục bộ tại chỗ trong sự kết hợp với các thuốc chẹn thần kinh trước khi cắt bao quy đầu;
• Tránh dùng thuốc giảm đau màng phổi với thuốc tê tại chỗ để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật lồng ngực;
• Sử dụng liên tục, các kỹ thuật giảm đau bằng gây tê vùng ngoại vi khi nhu cầu giảm đau có thể vượt quá thời hạn hiệu lực của một liều tiêm duy nhất; và
• Tránh dùng benzodiazepines, neostigmine, tramadol, và ketamine qua đường não tủy.

Mặc dù chứng cứ có tính thuyết phục thấp, bảng đánh giá khuyến cáo mạnh mẽ cho các bác sĩ rằng:

• Cần tư vấn, giáo dục các bệnh nhân, bao gồm thông tin về các lựa chọn điều trị;
• Tiến hành đánh giá trước phẫu thuật, trong đó có đánh giá của các bệnh đi kèm và bệnh lý tâm thần kinh, bệnh sử của cơn đau mãn tính và lạm dụng chất gây nghiện.
• Điều chỉnh kế hoạch quản lý đau trên cơ sở phù hợp của giảm đau và sự hiện diện của các tác dụng phụ;
• Sử dụng một công cụ đánh giá đau để theo dõi đáp ứng với điều trị đau sau mổ và điều chỉnh kế hoạch điều trị phù hợp;
• Theo dõi một cách thích hợp tình trạng an thần, tình trạng hô hấp, và các tác dụng phụ khác ở những bệnh nhân dùng thuốc giảm đau gốc opioids; và
• Cần theo dõi sát các bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế thần kinh trung ương để giảm đau khi phẫu thuật.

Đối với liệu pháp nhận thức hành vi, bảng đánh giá đã có một khuyến nghị nhẹ nhàng dựa trên bằng chứng có sức thuyết phục vừa để xem xét kỹ thuật này như là một phần của một phương pháp tiếp cận đa phương thức. Bảng đánh giá phát hiện rằng có đủ bằng chứng để đề nghị hoặc khuyến khích châm cứu, massage, hoặc liệu pháp lạnh hỗ trợ cho những phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật khác. Để kích thích thần kinh điện xuyên qua da, bảng đánh giá đã có một khuyến cáo nhẹ rằng các bác sĩ xem xét điều trị này. Như bằng chứng tăng trên các kỹ thuật mới để xử trí cơn đau sau phẫu thuật, điều quan trọng là để kết hợp các kỹ thuật vào thực tế hiện tại để cải thiện việc xử trí đau sau phẫu thuật, Giáo sư Chou cho biết. Ông lưu ý rằng APS trước đó đã không ban hành hướng dẫn về xử trí đau sau mổ và nhận ra rằng đây là một lĩnh vực quan trọng mà hướng dẫn dựa trên bằng chứng có thể giúp cải thiện thực hành lâm sàng.

Theo J Pain. Medscape Medical News.  2016;17:131-157