Áp dụng hướng dẫn trong cường cận giáp nguyên phát – hướng đi chưa được thực hiện đầy đủ

Bs Phạm Thị Ny Na - Khoa Nội thận - nội tiết

Khi Viện Y tế Quốc gia tổ chức hội thảo đầu tiên tập trung trong chẩn đoán và điều trị cường cận giáp nguyên phát (pHPT) vào năm 1990, các nhà lâm sàng đánh giá cao biểu hiện kinh điển của rối loạn này, được chỉ rõ nhiều thập kỷ trước như là triệu chứng và tiến triển, nay đã không còn là điển hình của bệnh. Bệnh cường cận giáp nguyên phát được chẩn đoán với tần suất ngày càng tăng ở những bệnh nhân không có triệu chứng và những người giảm khối lượng xương là các phát hiện lâm sàng chính. Hướng dẫn xuất bản năm 1991 từ Hội nghị của Viện Y tế Quốc gia đầu tiên phác thảo tiêu chuẩn chẩn đoán và khuyến nghị điều trị cho cả pHPT có triệu chứng và không có triệu chứng và đặt ra một phác đồ để đề xuất khi nào phẫu thuật nên được đặt ra trong trường hợp bệnh không có triệu chứng. Trong 24 năm tiếp đó, các khuyến nghị này đã được cập nhật ít nhất 3 lần (năm 2002, 2009 và 2014) . Hiện nay, các chỉ định can thiệp phẫu thuật ở những bệnh nhân có pHPT không triệu chứng bao gồm ≤50 tuổi, canxi huyết thanh ≥1 mg/dL vượt quá giới hạn trên của bình thường, canxi niệu hơn 400 mg / 24 giờ, mức lọc cầu thận ước tính dưới 60 ml / phút / 1,73 m2, loãng xương được đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và sỏi thận hoặc lắng đọng canxi ở thận được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh. Phải thừa nhận rằng những chỉ định này chủ yếu dựa trên ý kiến ​​chuyên gia thay vì dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, bởi vì rất ít nghiên cứu như vậy được thực hiện ở bệnh nhân bị pHPT.

Năm 1999, Silverberg và cộng sự đã so sánh kết quả của một nhóm bệnh nhân không có triệu chứng hoặc bị ảnh hưởng nhẹ của pHPT được theo dõi trong 10 năm sau khi chọn hoặc phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn. Phát hiện của họ đã thiết lập một số nguyên tắc chính về pHPT nhẹ và không triệu chứng: khối lượng xương giảm dần theo thời gian với theo dõi bảo tồn lâu dài, đặc biệt là tại các vị trí quanh khớp háng; bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cho thấy cải thiện mạnh mẽ khối xương ở cả vùng khớp háng và cột sống; bệnh nhân với sỏi thận hình thành ít sỏi hơn sau phẫu thuật so với bệnh nhân được theo dõi bảo tồn; và các thông số sinh hóa cơ bản của hoạt động bệnh không liên quan đến việc xác định cá nhân nào sẽ mất khối lượng xương trong quá trình theo dõi hay được chỉ định phẫu thuật trong quá trình nghiên cứu. Một bài xã luận ở New England Journal of Medicine trong 10 năm theo dõi dữ liệu từ nhóm nghiên cứu đó kết luận: “Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bây giờ nên được khuyến cáo cho gần tất cả bệnh nhân”. Một thử nghiệm ngẫu nhiên về phẫu thuật so với theo dõi gần 200 bệnh nhân ở Scandinavia với pHPT nhẹ sau đó đã xác nhận lợi ích của việc can thiệp phẫu thuật.

Theo hiểu biết của chúng tôi về lịch sử phát triển tự nhiên trong chẩn đoán điều trị pHPT, đã có những tiến bộ trong hình ảnh (siêu âm tuyến cận giáp, quét sestamibi và chụp cắt lớp điện toán 4D), kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi hormone tuyến cận giáp (PTH) ngoài thời gian thực phẫu thuật. Tiến trình này cho phép cắt bỏ tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu, làm giảm bớt sự cần thiết phải khảo sát mở rộng cả 4 tuyến, giảm thời gian phẫu thuật và phục hồi nhanh chóng.

Trong bối cảnh của sự hiểu biết được cải thiện về lịch sử tự nhiên của pHPT và những tiến bộ phẫu thuật được báo cáo bởi Alore và đồng nghiệp trong số báo này của JAMA rằng bệnh nhân trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Bộ Cựu chiến binh đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán pHPT thường được chẩn đoán và chuyển đến phẫu thuật. Trong nhóm nghiên cứu hồi cứu được thực hiện từ ngày 1 tháng 1 năm 2000 đến ngày 30 tháng 9 năm 2015, Alore và cộng sự đã xác định 371 370 bệnh nhân bị tăng calci máu mãn tính. Chỉ 23,4% trong số những bệnh nhân đó (86 887) được thực hiện xét nghiệm PTH. Trong số 47 158 bệnh nhân cuối cùng đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán pHPT (2 giá trị canxi huyết thanh trên giới hạn trên của mức bình thường, mức PTH trên mức trên giới hạn bình thường và nồng độ creatinine huyết thanh <2,5 mg / dL trong thời gian 6 tháng), chỉ có 12,8% (6048 bệnh nhân) được chỉ định cắt bỏ tuyến cận giáp. Chỉ một tỷ lệ nhỏ (khoảng 20%) được chẩn đoán lâm sàng là pHPT (theo Phân loại quốc tế về bệnh, sửa đổi lần thứ chín [ICD-9]) được ghi lại trong bệnh án của họ. Chỉ 23,0% bệnh nhân bị sỏi thận và 5,9% bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý được chuyển đến phẫu thuật, mặc dù sỏi thận là yếu tố liên quan mạnh nhất được đưa đến phẫu thuật. Thật thú vị, một chẩn đoán loãng xương và giảm mức lọc cầu thận ước tính có liên quan với khả năng được đưa đến phẫu thuật thấp hơn (loãng xương, 9,2%; và giảm mức lọc cầu thận, 6,2%). Phát hiện này thật đáng ngạc nhiên, bởi vì cả loãng xương và giảm mức lọc cầu thận ước tính đều nằm trong hướng dẫn phẫu thuật chỉ dẫn trong hơn một thập kỷ.

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu như vậy bị giới hạn bởi dữ liệu có sẵn và khả năng truy cập để xem xét trong bệnh án điện tử. Ngoài ra, độ chính xác của dữ liệu được thu thập phụ thuộc vào độ chính xác mà mã bác sĩ lâm sàng bắt gặp Một thống kê làm tăng sự nghi ngờ về sự nghiêm ngặt của tài liệu trong đoàn hệ này là số bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật mà không có mã ICD-9 ghi lại chẩn đoán pHPT. Chúng tôi không thể tin được rằng các bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện cắt tuyến cận giáp trên 6048 bệnh nhân với chỉ 26,1% trong số họ được chẩn đoán pHPT (như được phản ánh trong các mã ICD-9). Những dữ liệu này phải được xem xét với sự hoài nghi.

Bất chấp sự hoài nghi đó, chúng tôi đánh giá cao rằng tỷ lệ được đưa đến phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp thấp không phải là duy nhất đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe của Cựu chiến binh. Nhiều nghiên cứu được ghi nhận bởi Alore và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thấp đáng kinh ngạc cho cắt tuyến cận giáp tại các trung tâm đơn lẻ và trong các hệ thống y tế khu vực, dao động từ 17% đến 31%. Không tập trung vào hướng dẫn điều trị cho bệnh lý này vì vậy là 1 vấn đề rộng hơn. Đâu là những yếu tố góp phần vào tỷ lệ phẫu thuật thấp cho những bệnh nhân này? Yếu tố đầu tiên có thể là một khoảng cách trong việc tạo ra chẩn đoán pHPT. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho pHPT rất đơn giản: tăng calci máu kéo dài khi nồng độ PTH bình thường tăng cao (trong trường hợp không dùng lợi tiểu thiazide hoặc lithium trị liệu). Chẩn đoán loại trừ quan trọng là tình trạng tăng canxi máu giảm canxi niệu có tính gia đình. Khai thác tiền sử gia đình cẩn thận và tính toán tỷ lệ thanh thải canxi với creatinine thu được từ mẫu huyết thanh và nước tiểu đồng thời thường sẽ phân biệt được 2 tình trạng trên. Tỷ lệ thanh thải canxi với creatinine là 0,02 trở lên (canxi nước tiểu × creatinine huyết thanh / canxi huyết thanh × creatinine nước tiểu) cho thấy mạnh mẽ là pHPT giải thích tăng calci máu. Yếu tố đóng góp thứ hai là lựa chọn bệnh nhân thích hợp để giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật yêu cầu một đánh giá từng bệnh nhân về lâm sàng, sinh hóa, và dữ liệu mật độ xương. Một hạn chế của nghiên cứu này là đo mật độ xương không có sẵn để phân tích. Do vậy thực hiện Xquang hấp thụ năng lượng kép tất cả các bệnh nhân bị pHPT như là một phần của việc ra quyết định lâm sàng và đánh giá rủi ro. Khả năng thứ ba là các bác sĩ lâm sàng có thể có xem nguy cơ phẫu thuật là rất cao cho cá nhân bệnh nhân trong đoàn hệ, do đó tôi quyết định đề nghị lựa chọn phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân khỏe mạnh (được xác định khi có chỉ số bệnh kèm Elix Hauser là 0) có khả năng phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp hơn những bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm. Tuy nhiên, chỉ có 17,7% trong số những bệnh nhân khỏe mạnh hơn được giới thiệu phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, cho thấy dân số này vẫn được điều trị duy trì.

Nghiên cứu này và những vấn đề nó nêu ra sẽ nhắc nhở hành động trên nhiều phương diện. Các lỗ hổng trong chẩn đoán pHPT, đánh giá tình trạng xương và thận và thực hiện chuyển tuyến phẫu thuật cần được giải quyết thông qua các nỗ lực giáo dục và thảo luận giữa các bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính, bác sĩ nội tiết, và bác sĩ phẫu thuật. Chúng tôi đồng ý với các nhà nghiên cứu kết luận rằng vấn đề này sẽ được hưởng lợi từ sự phát triển các thuật toán dựa trên máy tính và sử dụng trí thông minh nhân tạo để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng, do đó, các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định và phân tầng rủi ro được thực hiện và các hướng dẫn điều trị được chú ý. Công cụ lâm sàng như vậy có thể tra vào dễ dàng với bệnh án điện tử trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Cựu chiến binh và trong hầu hết các cơ sở thực hành lâm sàng. Dữ liệu hình ảnh sinh hóa, mật độ và hình ảnh thận có thể dễ dàng lấy ra từ bệnh án điện tử và tra vào các thuật toán kết hợp các bệnh đi kèm đặc hiệu của bệnh nhân vào việc ra quyết định.Thay đổi này sẽ đảm bảo một cách tiếp cận tập trung vào bệnh nhân trong áp dụng các hướng dẫn điều trị, thực sự hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong nỗ lực của mình để cung cấp dịch vụ chăm sóc.

Theo Kelly Wentworth, MD; Dolores Shoback, MD - JAMA Internal Medicine, 07/2019 -