Cần sử dụng kháng sinh hợp lý

Sử dụng kháng sinh trong các Bệnh viện hiện nay của nhiều nước trên thế giới cũng như tại Việt nam còn nhiều vấn đề tranh cãi. Một trong những vấn đề có ý nghĩa rất to lớn trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý đạt được hiệu quả cao cho người bệnh khi có nhiễm khuẩn đang gặp nhiều khó khăn. Điều trị kháng sinh có khả năng làm tăng sự phòng vệ bình thường của vật chủ, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn, tuy vậy những chỉ định sai rất thường gặp, gồm điều trị không theo loài vi khuẩn gây bệnh, điều trị theo kinh nghiệm không có những thông tin tối ưu về các vấn đề liên quan đến kháng sinh và nhiễm khuẩn. Phối hợp kháng sinh không thích hợp trong khi cần có lựa chọn phối hợp, những sai lầm về liều lượng và thời gian, nhận định không đầy đủ về tiềm năng kháng sinh, về sự thâm nhập vào các receptor của thuốc, tương tác thuốc, phản ứng phụ và chi phí cũng như những giới hạn khác về hiệu quả của điều trị kháng sinh.

Nhiều loại nhiễm khuẩn bệnh viện đã gia tăng do sử dụng kháng sinh không hợp lý, không đúng phương pháp là nguyên nhân làm gia tăng các loại nhiễm khuẩn nguy hiểm trên người bệnh. Những năm gần đây cùng với sự phát triển của đất nước hội nhập với thế giới và các nước trong khu vực, nhiều loại kháng sinh mới đã được đưa vào và sử dụng tại nước ta. Việc lựa chọn, sử dụng kháng sinh đúng chưa có được những thông tin cần thiết. Bên cạnh đó, với mức độ quá tải người bệnh như hiện nay, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đã gây tốn kém lãng phí không cần thiết, và nhất là nhanh chóng đưa tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tăng cao, đặc biệt là đối với nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). Sử dụng kháng sinh dài ngày không đúng là nguyên nhân gây nên nhiễu loạn khuẩn, làm gia tăng một số nhiễm khuẩn bệnh viện cơ hội trong đó đáng chú ý là các vi khuẩn gây bệnh như Clostridium difficil, P.aeruginosa, Acinetobacter...

Sử dụng kháng sinh không đúng, không những không thể bảo vệ người bệnh  mà còn làm gia tăng khả năng nhiễm khuẩn cơ hội cho người bệnh. Điều tai hại nữa của sử dụng kháng sinh không đúng nguyên tắc làm gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn, tạo nên các chủng  vi khuẩn kháng đa kháng sinh tại các bệnh viện.

Để có được những kiến thức đúng về kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện, chúng ta cần nghiên cứu đầy đủ một số nguyên tắc cơ bản về kháng sinh. Chiến lược kiểm soát đề kháng kháng sinh gồm cả các biện pháp tiếp cận toàn diện về chính sách, giáo dục và cả những chương trình thông tin thống nhất về sử dụng thuốc kháng sinh. Chiến lược bao gồm Giám sát vi khuẩn để phát hiện sớm đề kháng với kháng sinh, cảnh báo về kiểm soát nhiễm khuẩn để giới hạn sự lây lan các chủng kháng thuốc, hạn chế danh mục thuốc kháng sinh và kiểm soát kê đơn, chỉ định điều trị kháng sinh dùng trong bệnh viện, chọn lựa các thuốc kháng sinh có tiềm năng đề kháng thấp.

1.Hướng dẫn chung để phòng ngừa sự gia tăng kháng kháng sinh

+ Rửa tay để hạn chế lan truyền các nguồn lây của vi khuẩn kháng kháng sinh;

+ Không cho kháng sinh không cần thiết theo yêu cầu của người bệnh;

+ Chẩn đoán chính xác bằng nuôi cấy và làm kháng sinh đồ vi khuẩn;

+ Trì hoãn dùng kháng sinh cho những nhiễm khuẩn có thể tự giới hạn;

+ Cách ly những người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao với vi khuẩn kháng thuốc có nguy cơ lây lan.

+ Xem lại các phác đồ điều trị trên cơ sở kết quả xét nghiệm hoặc sự tiến triển của người bệnh khi điều trị theo kinh nghiệm;

+ Phải biết được các thông tin đầy đủ tại mỗi bệnh viện về sự đề kháng kháng sinh của các nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp;

+ Dùng đợt trị liệu ngắn khi đã chứng tỏ kháng sinh có hiệu quả.

2.Các vấn đề cần chú ý khi sử dụng kháng sinh

Nồng độ của thuốc càng cao trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), tốc độ diệt khuẩn càng lớn và mạnh. Nhiều họ kháng sinh cho thấy chỉ có sự khác biệt rất nhỏ về độ lớn và độ mạnh của tốc độ diệt khuẩn khi nồng độ thuốc càng tăng nhưng biểu thị diễn tiến theo thời gian trên MIC ảnh hưởng đến tốc độ diệt khuẩn. Cơ chế này gọi là “sự diệt khuẩn phụ thuộc thời gian” (time dependent killing).

Một số kháng sinh có tác động liên tục, chống lại vi khuẩn nhiều giờ sau khi ngưng điều trị. Điều này được gọi là “hiệu quả sau kháng sinh” (post antibiotics effect – PAE) được mô tả đầu tiên với hiệu quả của penicillin trên Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus. Tất cả các kháng sinh chủ yếu có hiệu quả PAE trên các cầu khuẩn gram (+) thường gặp, nhưng chỉ có các thuốc ức chế sự tổng hợp protein hoặc acid nucleic mới có hiệu quả sau kháng sinh kéo dài trên vi khuẩn gram (-). Những thuốc này gồm những nhóm sau: aminoglycosides, fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol, rifampicin và carbapenems. Phần lớn các nghiên cứu về PAE được thực hiện invitro hoặc trên mô hình động vật nhiễm khuẩn.

Hơn nữa, một số thuốc cho thấy có sự phát triển chậm và gây ra sự biến đổi về hình thái của vi khuẩn ở mức dưới ngưỡng MIC và có thể kéo dài thêm PAE được gọi là “hiệu quả sau kháng sinh dưới ngưỡng MIC” – PAE-SME (Post antibiotics sub MIC effect).

Một số nhóm kháng sinh có thể làm cho vi khuẩn trở nên nhạy cảm với sự thực bào hoặc sự tấn công của bạch cầu trong tế bào trong giai đoạn sau điều trị. Hiện tượng này gọi là “hiệu quả bạch cầu sau kháng sinh” (post antibiotics leucocyte effect) (PALE).

Những kết quả về dược động học ảnh hưởng đến việc chia liều của một số kháng sinh. Ví dụ: một kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ và hiệu quả sau kháng sinh tốt (aminoglycosides hoặc fluoroquinolones) sẽ có thể được dùng liều không thường xuyên với nồng độ cao có hiệu quả. Điều này đã đưa đến cách dùng liều đơn mỗi ngày với aminoglycosides. Đối với những tác nhân diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian trên mức nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và tác nhân có ít hiệu quả sau kháng sinh đối với trực khuẩn gram (-), việc lập lại liều với nồng độ thấp được ưa chuộng hơn, ví dụ như β-lactam được cho đều với liều thấp. 

3. Nguyên tắc chọn lựa kháng sinh

Một vấn đề lớn hiện nay là tăng tần suất sử dụng kháng thuốc do điều trị theo kinh nghiệm không thích hợp hoặc dùng kháng sinh phòng ngừa khi những nhiễm khuẩn có thể không hiện diện, hoặc coi liệu pháp kháng sinh thay thế cho các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm khác đang được khuyến cách ví dụ như rửa tay, chăm sóc vô khuẩn... Sự chọn lựa kháng sinh thích hợp phải dựa trên những kiến thức đã biết về người bệnh và các tác nhân gây bệnh và về sự đề kháng khu trú chuyên khoa, vị trí nhiễm khuẩn thường gặp và tương tác thuốc.

Trong quần thể vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn có một tỉ lệ có sự đề kháng tự nhiên với một số loại kháng sinh. Một kháng sinh thường dùng có thể bị đề kháng tự nhiên với những tác nhân gây bệnh (ví dụ 25% Streptococcus pneumoniae có đề kháng tự nhiên với nhóm Macrolides, H.influenzae, S.pneumoniae đề kháng tự nhiên với gentamycin). Kháng đắc thụ xảy ra khi tác nhân gây bệnh trước đó nhạy cảm, nay không nhạy cảm với kháng sinh thường dùng nữa (ví dụ: H.influenzae đề kháng với ampicilline). Phần lớn sự đề kháng kháng sinh đắc thụ với một tác nhân đặc hiệu, không là hiện tượng của một nhóm và thường tự giới hạn trong một hoặc 2 loại. Đề kháng tương đối biểu hiện ở tăng mức nồng độ ức chế tối thiểu, nhưng vẫn nhạy cảm với nồng độ đạt được ở huyết tương/mô (ví dụ S.pneumoniae kháng penicillin). Đề kháng tuyệt đối xảy ra trong quá trình điều trị khi nồng độ ức chế tối thiểu gia tăng mà liều điều trị thường dùng không thể vượt hơn được (ví dụ P.aeruginosa đề kháng với gentamicin).

Sự đề kháng tự bản thân nó không liên quan đến thể tích hay thời gian dùng kháng sinh. Một vài loại kháng sinh ít có tiềm năng kháng ngay cả khi dùng với một lượng lớn. Các kháng sinh khác có khả năng kháng ngay cả khi ít dùng. Dùng liều thấp hoặc thời gian, nồng độ thuốc dưới mức nồng độ ức chế tối thiểu kéo dài (MIC) đặc biệt đối với các thuốc không có hiệu quả sau kháng sinh (PAE) liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc của vi khuẩn. Do vậy việc lựa chọn loại kháng sinh và liều lượng sử dụng kháng sinh có giới hạn cụ thể cho từng loại nhiễm khuẩn và tùy thuộc dược động học của từng loại kháng sinh.

Điều trị theo kinh nghiệm không thích hợp cùng với việc dùng kháng sinh thường xuyên ở trẻ con bị viêm tai giữa và ở người lớn bị cảm cúm có thể thúc đẩy quá trình kháng ở các vi khuẩn thường trú. Chính đây là nguy cơ tiềm tàng lan truyền chủng vi khuẩn kháng thuốc và gây nhiễm khuẩn cho người bệnh khi gặp các can thiệp y khoa.

Việc điều trị thích hợp và quyết định nên cho kháng sinh hay không đòi hỏi người thầy thuốc phải có chẩn đoán chính xác về bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Người thầy thuốc phải nắm rõ về tình trạng nhiễm khuẩn và phải dự báo trước về các tác nhân điển hình thường gặp trên một số nhóm bệnh. Những dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng của bệnh được ghi chú cẩn thận khi thực hiện thăm khám, chẩn đoán. Những yếu tố như tuổi, bệnh sử nội, ngoại khoa, những bệnh kèm và những thuốc kèm theo phải được xem xét. Việc lấy mẫu xét nghiệm đúng, có chất lượng cao rất cần cho sự phân tích là rất quan trọng, nó quyết định cho thành công hay thất bại khi khẳng định một bệnh nhiễm khuẩn, không được đánh giá thấp phương pháp lấy mẫu xét nghiệm khi cần làm các xét nghiệm vi sinh.

4. Những yếu tố cần xem xét khi chọn lựa kháng sinh

+ Phổ kháng sinh: là phạm vi các loại vi khuẩn mà một kháng sinh tác động vào khi sử dụng.

+ Sự thâm nhập vào mô “đích” của kháng sinh

+ Sự đề kháng kháng sinh: sự đề kháng của vi khuẩn đối với trị liệu kháng sinh có thể tự nhiên hay đắc thụ, có thể tuyệt đối hay tương đối. Sự đề kháng với kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện có sự khác biệt giữa các bệnh viện và thậm chí giữa các chuyên khoa trong cùng bệnh viện.

+ Trong chọn lựa những kháng sinh tương tự nhau, cố gắng chọn những thuốc có tiềm năng kháng thấp nhất. Một số kháng sinh (ví dụ ceftazidime thường liên quan đến tăng tỉ lệ của S.aureus kháng Methicilline-MRSA); những kháng sinh khác (Vancomycin thường liên quan đến tăng tỉ lệ Enterococci kháng Vancomycin (VRE).

+ Tính an toàn của thuốc: tránh những thuốc có tần suất phản ứng phụ cao, nghiêm trọng nếu có thể được.

+ Chi phí: chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang uống là một chiến lược tiết kiệm chi phí quan trọng nhất cho người bệnh nằm viện. Có thể giảm thiểu chi phí kháng sinh bằng cách sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy dài và chọn lựa đơn trị liệu hơn là trị liệu kết hợp. Những yếu tố khác làm tăng chi phí điều trị kháng sinh gồm nhu cầu bắt buộc cần trị liệu một kháng sinh thứ hai, do phản ứng có hại của kháng sinh (vd: tiêu chảy, phản ứng da, động kinh, viêm tĩnh mạch …) và do bùng phát vi khuẩn kháng thuốc cần theo dõi và nhập viện lâu dài.

+ Các kháng sinh đề nghị nên dành riêng cho nhiễm khuẩn bệnh viện nặng (đối với các vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh cao như Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella, S.aureus kháng Methicillin (MRSA), Acinetobacter….) hoặc được chỉ định điều trị khi đã có kháng sinh đồ, để hạn chế sự lan rộng và phòng ngừa sự đề kháng kháng sinh:  Colimycine, Tazobactam+ piperacillin (Tazocin), Imipenem, Imipenem+ cilastatin (Tiennam) Ertapenem, Vancomycine, các kháng sinh nhóm Quinolone thế hệ mới: Gatifloxacin, Levofloxacin, ….

5. Thời gian dùng kháng sinh

Trên người bệnh bình thường: đa số các nhiễm khuẩn đều có thể điều trị trong 1-2 tuần. Thông thường không nên dùng kháng sinh  kéo dài > 2 tuần (ngay cả khi người bệnh còn sốt nhẹ) vì không có ích lợi gì thêm  mà còn tăng thêm nguy cơ có tác dụng phụ, tương tác thuốc, gây rối loạn khuẩn  (Bảng 2).

Thời gian dùng kháng sinh có thể kéo dài hơn trong các trường hợp:

+ Trên những người bệnh có suy giảm miễn dịch (tiểu đường, bệnh lupus hệ thống, bệnh lý gan do rượu, giảm bạch cầu…)

+ Nhiễm khuẩn mãn tính (viêm xương, viêm nội tâm mạc)

Thời gian dùng kháng sinh theo bệnh lý được khuyến cáo

Dược sỹ Nguyễn Văn Ngọc - Khoa Dược