Kết cục giữa thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp và thuốc đối kháng vitamin K trên chảy máu đường tiêu hóa là tương tự nhau

Bs CK2 Nguyễn Ngọc Võ Khoa - 

Tổng quan

Cơ sở: Việc tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) liên quan đến thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) so với thuốc đối kháng vitamin K (VKA) vẫn còn được tranh luận.

Mục tiêu: Để mô tả dịch tễ học và kết quả của UGIB ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống.

Phương pháp: Một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm tại các bệnh viện đa khoa của Pháp đã thu nhận tất cả các bệnh nhân UGIB liên tiếp trong một năm. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống được lấy ra từ nhóm thuần tập. Kết cục chính là tử vong và chảy máu trong 6 tuần đầu và cần điều trị không qua nội soi (phẫu thuật hoặc X quang can thiệp).

Kết quả: Trong số 2498 bệnh nhân được bao gồm, 475 (19%) đã uống thuốc chống đông máu, chủ yếu là với VKA (267 bệnh nhân [56,2%]). Các đặc điểm cơ bản tương tự nhau giữa các nhóm ngoại trừ suy thận và xơ gan phổ biến hơn ở nhóm VKA. Nội soi dạ dày bình thường ở 73 bệnh nhân (15,3%); tổn thương dạ dày là nguyên nhân chính của UGIB (n = 233, 49%). Điều trị nội soi được thực hiện ở 128 bệnh nhân (26,9%), làm giảm chảy máu ở 74% (n = 95). Tỷ lệ tử vong lúc 6 tuần là 12,4% (59 bệnh nhân), và cao hơn ở nhóm VKA so với DOAC (16,1% so với 7,8%, P<0,01). Bằng phân tích đa biến, chỉ số Charlson ≥ 5 và UGIB xuất hiện ở bệnh nhân nội trú có liên quan độc lập với tử vong. Tình trạng tái chảy máu (56 bệnh nhân [11,8%]) và không cần điều trị nội soi (18 bệnh nhân [3,8%]) không liên quan đến loại thuốc chống đông máu.

Kết luận: DOAC không làm thay đổi kết quả của UGIB so với VKA. Các bệnh đi kèm và điều trị liên quan là những yếu tố quan trọng nhất làm xấu đi tiên lượng của UGIB.

Giới thiệu

Trong hai thập kỷ qua, dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) ở Châu Âu đã thay đổi với tỷ lệ mắc bệnh giảm tổng thể (ước tính 122/100 000 / năm 2013 so với 143/100 000 / năm 1996) [ 1 , 2 ] trong khi tỷ lệ tử vong liên quan vẫn ổn định (3% -14%). [ 3 ] Cần lưu ý, các đặc điểm của bệnh nhân thay đổi theo thời gian khi tuổi xuất huyết lần đầu lớn hơn, các bệnh kèm theo đe dọa tính mạng sau đó và việc sử dụng thường xuyên điều trị chống huyết khối. [ 4 , 5 ]

Trong khi đó, chăm sóc điều trị bệnh rung nhĩ không do van tim và bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTE), dựa trên chống đông máu, đã phát triển. Thuốc đối kháng vitamin K trước đây là nền tảng của thuốc chống đông máu đường uống với những nhược điểm nổi tiếng của chúng. Trong thập kỷ trước, các chất chống đông máu đường uống trực tiếp đã được phát triển, được phân loại thành hai nhóm trên cơ sở mục tiêu của chúng, là chất ức chế thrombin trực tiếp (Dabigatran) hoặc chất ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban và apixaban). Họ đã chứng tỏ sự không thua kém thuốc kháng vitamin K (VKA) để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và thuyên tắc hệ thống trong rung nhĩ không do van tim [ 6–8 ] và để ngăn ngừa tái phát VTE. [ 9–11 ]Một số ưu điểm được ủng hộ khi dùng trực tiếp thuốc chống đông máu đường uống (DOAC) như dùng liều cố định, không cần theo dõi thuốc, ít tương tác thuốc với thuốc hơn và ít hạn chế về chế độ ăn uống khiến chúng được khuyên dùng như một liệu pháp điều trị đầu tiên ở Mỹ và Châu Âu. hướng dẫn. [ 12 , 13 ]

Tác dụng phụ chính của thuốc kháng đông đường uống vẫn là nguy cơ chảy máu có thể đe dọa tính mạng. Ví dụ, thuốc kháng đông đường uống vẫn là nguyên nhân đầu tiên gây ra chứng thiếu máu nặng do thuốc (31% các tác dụng phụ nghiêm trọng do thuốc gây ra trong năm 2009, gần 5000 ca tử vong liên quan đến VKA mỗi năm) [ 14 ] đặc biệt đối với xuất huyết tiêu hóa. [ 15 ] Tính an toàn của DOAC vẫn còn gây tranh cãi với dữ liệu mâu thuẫn trong các thử nghiệm lâm sàng, giám sát sau thị trường và các nghiên cứu quan sát. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 quan trọng để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ, DOAC cho thấy giảm xuất huyết nội sọ (nguy cơ tương đối 0,48; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,39–0,59; P<0,0001) nhưng tăng 25% xuất huyết tiêu hóa khi so sánh với liệu pháp VKA thông thường. [ 16 ] Một phân tích gộp khác của các thử nghiệm này cho kết quả tương tự ngoại trừ nguy cơ xuất huyết tiêu hóa là không đáng kể (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,96; KTC 95%, 0,77–1,20). [ 17 ] Sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu trong các thử nghiệm này có thể giải thích các dữ liệu mâu thuẫn này liên quan đến các yếu tố gây nhiễu như tuổi tác, chỉ định dùng kháng đông đường uống hoặc liều lượng DOAC. [ 18–20 ] Tuy nhiên, bằng chứng thực tế đã báo cáo dữ liệu trấn an với nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tương tự giữa DOAC và VKA, ngay cả sau một năm theo dõi. [ 21, 22 ] Tuy nhiên, hầu hết các dữ liệu có sẵn vẫn mang tính chất hồi cứu, với mức độ bằng chứng thấp và đối với một số người, không tập trung cụ thể vào chảy máu tiêu hóa. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả dịch tễ học, xử trí nội soi và kết quả của UGIB ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống trong một nhóm thuần tập triển vọng lớn trên toàn quốc, Những bệnh nhân và những phương pháp

Từ tháng 11 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018, 46 bệnh viện đa khoa của Pháp đã tham gia vào một nghiên cứu tiền cứu về các đặc điểm dịch tễ học, cách quản lý và kết quả của UGIB. Bác sĩ phụ trách bệnh nhân đã điền vào biểu mẫu báo cáo ca điện (e-CRF). Dữ liệu sau đó được tập trung cho điều phối viên quốc gia và đưa vào cơ sở dữ liệu để phân tích thống kê. Nghiên cứu đã được Ủy ban Bảo vệ Người 'Sud Méditerranée II' phê duyệt với số nhận dạng 2017-A01920-53.

Tiêu chí lựa chọn

Nghiên cứu này là một phân tích nhóm con của một nghiên cứu triển vọng quan sát. Bệnh nhân được đưa vào nếu họ đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau: nôn ra máu và / hoặc đi cầu phân đen và / hoặc thiếu máu cấp tính kèm theo máu trong dạ dày (xác định bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày hoặc nội soi) xảy ra trước khi nhập viện hoặc trong khi nhập viện vì lý do khác. Tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống tại thời điểm UGIB được lấy ra từ nhóm thuần tập ban đầu này và được đánh giá.

Dữ liệu được thu thập

Dữ liệu lâm sàng bao gồm tuổi, giới tính, cân nặng, tiền sử xơ gan, loét dạ dày tá tràng hoặc UGIB và các loại thuốc trong 7 ngày qua. Các bệnh đi kèm được đánh giá bằng điểm Charlson. Uống rượu quá mức được định nghĩa là hơn ba ly mỗi ngày (30 g). Dữ liệu sinh học bao gồm công thức máu đầy đủ, xét nghiệm đông máu và yếu tố V, urê và creatinin, bilirubin và albumin. Dữ liệu trước khi nội soi còn có nhịp tim, huyết áp động mạch, tình trạng sốc (được xác định bằng huyết áp tâm thu <100 mm Hg với nhịp tim> 100 nhịp / phút), nhu cầu hồi sức, truyền máu đỏ hoặc điều trị rối loạn đông máu, truyền erythromycin trước đó nội soi, sử dụng PPIs hoặc somatostatin. Điểm tiên lượng (Rockall và Blatchford) được tính cho từng bệnh nhân, CHILD và MELD khi thích hợp. Dựa trên các nghiên cứu trước đây,[ 23 ] Các dữ liệu nội soi sau được thu thập: sự chậm trễ sau chảy máu, gây mê, phát hiện nội soi, điều trị cầm máu và tình trạng Helicobacter pylori . Sau nội soi bao gồm tổng số lần truyền máu đỏ, tái phát chảy máu, nội soi lần hai, thời gian nằm viện và nguồn gốc và theo dõi sau 6 tuần. Tiếp tục điều trị ban đầu (thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu) được chỉ định trên cơ sở cắt cơn 5 ngày.

Kết quả

Kết cục chính là tử vong ở tuần thứ 6, chảy máu lại trong 6 tuần đầu tiên (được xác định bởi một đợt nôn máu khác và / hoặc melaena và / hoặc thiếu máu cấp tính kèm theo máu trong dạ dày hoặc huyết động không ổn định xảy ra sau khi giải quyết tình trạng chảy máu ban đầu) và nhu cầu để điều trị không qua nội soi (phẫu thuật hoặc X quang can thiệp).

Phân tích thống kê

Các biến định lượng được biểu thị bằng giá trị trung bình [± SD] và trong trường hợp dữ liệu phân loại là số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định t của Student cho các biến định lượng và kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác của Fisher cho các biến định tính được sử dụng trong các phân tích đơn biến. Đối với phân tích đa biến, mô hình đầu tiên được xây dựng bằng cách bao gồm tất cả các biến sinh ra từ hồi quy đơn biến với P ≤ 0,20 để tối đa hóa sự tích hợp của hệ số gây nhiễu. Mô hình thứ hai được thực hiện cho mỗi kết quả bằng cách chọn biến theo phương pháp lựa chọn từng bước lùi và điều chỉnh dựa trên sự khác biệt cơ bản (xơ gan và suy thận) ( Bảng S1 ). Tỷ lệ chênh lệch (OR) và khoảng tin cậy (CI) 95% được tính toán cho từng yếu tố độc lập. P hai đuôi<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm JMP Pro 13.2 (SAS Institute Inc).

Các kết quả

Đặc điểm bệnh nhân

Trong số 2498 bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ trong nhóm thuần tập chính, 475 (19%) được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống: 267 với VKA (56,2%) - Fluindione 200 (75%) và Warfarin 67 (25%) - và 208 có DOAC (43,8%) - rivaroxaban 114 (55%), apixaban 73 (35%) và dabigatran 21 (10%).  Nhóm thuần tập của chúng tôi chủ yếu bao gồm nam giới (65%) với tuổi trung bình là 78,7 [± 8,2] tuổi và 66,5% trên 75 tuổi. Điểm trung bình của Charlson, Rockall và Blatchford lần lượt là 3,2, 5 và 11,7. Các đặc điểm cơ bản gần như giống nhau giữa VKA và DOAC ngoại trừ mối liên quan của suy thận và xơ gan, phổ biến hơn ở nhóm VKA. Tương tự như vậy, điểm số Rockall cao hơn một chút trong nhóm VKA ( P= 0,03). Lý do chính để chống đông là ngăn ngừa đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống trong rung nhĩ ở cả hai nhóm (VKA 52,6% và DOACs 66,8%), tiếp theo là VTE (14,7% và 12%). Van tim chiếm 13,5% các chỉ định trong nhóm VKA. Ít nhất 136 bệnh nhân (28,6%) được tiêm thuốc chống kết tập tiểu cầu. Uống aspirin được mô tả cho 100 bệnh nhân (21,1%) và 55 (11,6%) được điều trị bằng một thuốc chống kết tập tiểu cầu khác, 19 bệnh nhân có cả hai (4%). Chỉ định chính ở cả hai nhóm đối với Aspirin là phòng ngừa thứ phát bệnh mạch vành (69,6%). Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác chủ yếu được chỉ định khi có tiền sử đặt stent hoặc bắc cầu mạch vành. Lúc nhập viện, 81% bệnh nhân bị melaena và có 47 bệnh nhân bị sốc (9,9%). UGIB xảy ra khi nhập viện năm 19 tuổi.P = 0,79). Trong nhóm VKA, INR trung bình là 2,6 [± 1,8] và 23% (n = 62) bệnh nhân có và INR> 3. Sự đảo ngược rối loạn đông máu được thực hiện ở nhóm này đối với một nửa số bệnh nhân (n = 135,50,6%): bởi vitamin K (n = 85, 63%), phức hợp prothrombin (n = 41, 30,3%) hoặc huyết tương tươi đông lạnh (n = 9, 6,6%). Chỉ có 36 (17,3%) bệnh nhân được điều trị bằng DOAC có đảo ngược rối loạn đông máu: với phức hợp prothrombin (n = 19, 52,7%), huyết tương tươi đông lạnh (n = 9, 25%) hoặc thuốc giải độc đặc hiệu (n = 4, 11%).

Hình 1.

Sơ đồ. Viết tắt: DOAC, thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp; UGIB, chảy máu đường tiêu hóa trên, chất đối kháng vitamin K VKA

Nội soi

Nội soi được thực hiện cho 470 bệnh nhân (98,9%). Nội soi bị thiếu là do chống chỉ định (n = 2), tử vong (n = 1) hoặc chuyển bệnh nhân khẩn cấp (n = 1) và không được ghi lại (n = 1). Nội soi dạ dày được mô tả là bình thường ở 73 bệnh nhân (15,3%) và cho thấy xuất huyết tích cực ở 117 (24,6%) bệnh nhân. Bác sĩ nội soi xác định tổn thương mạch máu cho 286 bệnh nhân (60,2%) tổn thương mạch máu cho 44 (9,3%), tổn thương tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho 43 (9%) và khối u cho 27 (5,7%) bệnh nhân. Chảy máu cuối cùng được cho là nguồn gốc từ dạ dày trong 233 trường hợp (49%), nguồn gốc mạch máu trong 37 trường hợp (7,8%), tăng áp lực tĩnh mạch cửa và khối u trong 27 trường hợp (5,7% mỗi trường hợp). Điều trị nội soi được thực hiện cho 128 (26,9%) bệnh nhân: kẹp (n = 67), tiêm adrenalin (n = 65), Hemospray (n = 13), argon (n = 12), thắt (n = 12) và phục hình ( n = 1); cho phép giải quyết chảy máu ở 95 bệnh nhân (74,2%). Chín mươi tám bệnh nhân (20,6%) trải qua nội soi lần thứ hai chủ yếu được chỉ định để kiểm soát hệ thống (56%), 20% vì nội soi lần đầu không hài lòng và 20% do chảy máu. Tất cả các đặc điểm nội soi của chảy máu là tương tự nhau theo nhóm thuốc chống đông máu.

Tỷ lệ tử vong và các yếu tố dự đoán liên quan

Tỷ lệ tử vong lúc 6 tuần là 12,4% (59 bệnh nhân): 43 ở nhóm VKA (16,1%) và 16 ở nhóm DOACs (7,8%), P = 0,0059. Tử vong xảy ra đối với 67,8% bệnh nhân (40/59) khi nhập viện với thời gian trễ trung bình cho tỷ lệ tử vong khi nhập viện là 11,3 [± 2,4] ngày sau nội soi. Chỉ số Charlson (OR = 4,02, KTC 95% [2,16–7,44], P <0,0001) và là bệnh nhân nội trú (OR = 2,96 [1,5–5,7], P = 0,0013) vẫn liên quan độc lập với tử vong. Loại kháng đông đường uống (DOAC so với VKA) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (OR = 0,53 [0,27–1,04], P = 0,068).

Tạo lại và các yếu tố dự đoán liên quan

Ở tuần thứ 6, tổng số 56 bệnh nhân (11,8%) xuất hiện tình trạng chảy máu lại trong thời gian trễ trung bình là 14,4 [± 7,7] ngày sau khi nội soi ban đầu. Tỷ lệ trộn lại giống nhau giữa các nhóm: VKA 11,2% so với DOAC 12,5%, P = 0,71. Đối với 36 bệnh nhân (64,3%), sự tái phát chảy máu này xảy ra trong cùng một lần nhập viện, sau thời gian trung bình 5,4 [± 1,4] ngày và chỉ một nửa trong số họ (20/36) được nội soi lần thứ hai. Sau khi xuất viện, 28 bệnh nhân bị chảy máu thêm (VKA n = 15 [5,6%] so với DOACs n = 13 [6,3%], P = 0,77), liên quan đến tổn thương ban đầu trong 64% (n = 18) trường hợp và a tổn thương mới cho 21,4% (n = 6) trường hợp.

Bằng phân tích đa biến, uống đồng thời thuốc chống kết tập tiểu cầu có liên quan đến tỷ lệ chảy máu lại cao hơn (OR = 2,55 [1,22–5,35], P = 0,012) trong khi nguy cơ này thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta (OR = 0,39 [0,21–0,76 ], P = 0,006).

Điều trị không nội soi và các yếu tố dự đoán

Điều trị không nội soi được thực hiện ở 18 (3,8%) bệnh nhân: 10 (3,7%) ở nhóm VKA và 8 (3,8%) ở nhóm DOACs, P = 0,95. Mười bốn bệnh nhân được phẫu thuật, ba người bị thuyên tắc tia xạ và một bệnh nhân TIPSS.

Chỉ có nguồn gốc khối u của chảy máu liên quan đến nhu cầu điều trị không nội soi (OR = 6,7 [1,7–26,5], P = 0,007).

Theo dõi

Thời gian nhập viện sau nội soi trung bình là 10,6 [± 1,4] ngày (VKA 11,1 ngày so với DOAC 10 ngày, P = 0,21). Kéo dài thời gian nhập viện là thứ phát sau UGIB đối với 48 (10%) bệnh nhân (24 bệnh nhân trong mỗi nhóm). Các lý do chính khác là bệnh đi kèm của 121 bệnh nhân (25,5%): VKA n = 68 (25,5%) so với DOACs n = 53 (25,5%), P = 0,99; và đang chờ chuyển viện cho 27 bệnh nhân. Sau UGIB, thuốc chống đông đường uống được sử dụng lại cho 170 bệnh nhân trong nhóm VKA (64%) và 131 bệnh nhân trong nhóm DOAC (63%), P = 0,93. Tiếp tục được quy định nhiều hơn trong vòng 5 ngày ở nhóm VKA (n = 113, 67%) so với nhóm DAOC (n = 72, 55%), P= 0,004. Đối với 78/136 bệnh nhân (57%) dùng ít nhất một thuốc chống kết tập tiểu cầu, việc điều trị được tiếp tục sau khi chảy máu, không có sự khác biệt giữa các nhóm (VKA n = 37/72 so với DOACs n = 41/64; P = 0,14). Thuốc chống kết tập tiểu cầu được bắt đầu lại trong vòng 5 ngày cho 32 bệnh nhân trong nhóm VKA (87%) và 31 bệnh nhân trong nhóm DOAC (76%), không có sự khác biệt ( P = 0,22). Việc tiếp tục sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu cũng như thời gian tiếp tục lại đều không liên quan đến nguy cơ chảy máu lại.

Thảo luận

Nghiên cứu đa trung tâm tiềm năng này tập trung vào UGIB liên quan đến một số lượng lớn bệnh nhân với gần 500 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống và cho thấy không có sự khác biệt về loại thuốc chống đông đường uống trên kết quả của bệnh nhân bất kể tiêu chí đánh giá nào (tử vong, chảy máu hoặc cần điều trị không nội soi ). Ngoài ra, kết quả nội soi và quản lý UGIB không khác nhau giữa VKA và DOAC.

Theo hiểu biết của chúng tôi, không có nghiên cứu tiền cứu quy mô lớn nào được công bố kể từ khi sử dụng rộng rãi các loại thuốc chống đông máu đường uống mới. Kiểm toán quốc gia ở Anh năm 2007 [ 24 ] và một nghiên cứu của Pháp tại các bệnh viện đa khoa [ 25 ] chỉ báo cáo tình trạng hài với Warfarin nằm trong khoảng từ 7% đến 10,3%. Ngày càng nhiều bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu ở Pháp như quan sát thấy trong nghiên cứu này, trong đó khoảng 1/5 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu tại thời điểm chảy máu một thập kỷ sau đoàn hệ đầu tiên. Việc sử dụng DOAC ngày càng tăng đồng thời được quan sát trong nhóm thuần tập của chúng tôi (44%), phù hợp với xu hướng của người Pháp được báo cáo từ dữ liệu chăm sóc sức khỏe (38%), vẫn là một vấn đề đối với các bác sĩ chăm sóc xuất huyết tiêu hóa. [26 ]

Có ít dữ liệu phân tích quản lý nội soi và quanh nội soi của bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống và bị chảy máu tiêu hóa, do đó các hướng dẫn quốc tế hiện hành dựa trên ý kiến ​​chuyên gia. [ 27 ] Trong nhóm thuần tập của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa các nhóm về trọng lực chảy máu ban đầu, chẩn đoán và xử trí nội soi và hiệu quả của việc xử lý chảy máu.

Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,4%, cao hơn một chút so với tỷ lệ 7,5% của bệnh nhân được điều trị bằng VKA trong nghiên cứu trước đây của Pháp. [ 25 ] Tuy nhiên, bệnh nhân nội trú, những người đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này, không được đưa vào. Điều này vẫn phù hợp với tỷ lệ tử vong chung của UGIB được báo cáo từ các nghiên cứu cũ khác - cuộc kiểm toán của Anh năm 2007 là 6,8% [ 24 ] và cuộc kiểm toán của Pháp năm 2000 là 10,7%. [ 1 ] Tỷ lệ tử vong ở nhóm VKA cao hơn ở nhóm DOAC ( P= 0,0059), có khả năng liên quan đến các bệnh đi kèm chống chỉ định sử dụng DOAC như suy thận và xơ gan đại diện quá mức trong nhóm VKA. Tuy nhiên, sau khi điều chỉnh theo các yếu tố khác nhau, chỉ có điểm Charlson và tình trạng nhập viện vẫn liên quan đến tỷ lệ tử vong trái ngược với loại thuốc chống đông máu đường uống. Trong một nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Anh vào đầu những năm 2000, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau khi UGIB được thiết lập có liên quan trực tiếp đến chảy máu tiêu hóa chỉ 29% trường hợp, cho thấy rằng các bệnh đi kèm đe dọa tính mạng góp phần vào tiên lượng chung. [ 28 ] UGIB của bệnh nhân nội trú là một trường hợp hiếm gặp (0,2% -0,4%) nhưng có liên quan chặt chẽ với nguy cơ tử vong lên đến 26% so với 7% ở bệnh nhân ngoại trú. [ 24]Herzig và cộng sự [ 29 ] đã phát triển một hệ thống tính điểm để đánh giá nguy cơ UGIB tại bệnh viện được giữ lại trong mô hình cuối cùng là các bệnh đi kèm và rối loạn đông máu.

Mặc dù phân tích phân nhóm cụ thể này trên những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu, tỷ lệ tái xuất huyết tại bệnh viện trước đó thấp hơn so với tỷ lệ được báo cáo trước đó (7,5% so với 11,8%). [ 25 ] Nhìn chung, tỷ lệ chảy máu lại ở 6 tuần là 11,8% có vẻ ổn định rộng rãi so với các nhóm thuần tập khác, chẳng hạn như cuộc kiểm tra ở Anh, trong đó tỷ lệ chảy máu là 13% được quan sát thấy. [ 24 ] Mức độ nghiêm trọng của chảy máu ban đầu đáng ngạc nhiên không liên quan đến nguy cơ chảy máu nhưng với thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chẹn beta đồng thời. Sau khi kết hợp các dữ liệu khác nhau, chúng tôi không có lời giải thích nào về kết quả này và với một số lượng nhỏ các sự kiện (n = 56 chảy máu lại), có vẻ khó kết luận về tác dụng bảo vệ.

Nhu cầu điều trị không nội soi trong đoàn hệ của chúng tôi tương tự như cuộc đánh giá ở Anh bao gồm bệnh nhân có và không dùng thuốc chống đông máu (phẫu thuật 1,9%, điều trị bằng tia xạ 1,2%). [ 24 ] Nguồn gốc khối u của chảy máu là yếu tố duy nhất liên quan đến kết quả này như mong đợi, liên quan đến hiệu quả hạn chế của điều trị nội soi trong những trường hợp này.Việc thực hiện e-CRF của các bác sĩ gần như hoàn hảo với chỉ 1,5% bệnh nhân bị loại khỏi nhóm này do thiếu dữ liệu. Nhóm bệnh nhân có thiết lập «ngoài đời thực» lớn này mang lại dữ liệu hữu ích cho việc thực hành hàng ngày, tránh sự sai lệch trong việc đưa vào các bệnh nhân được chọn trong các thử nghiệm pha III. Điều này được tiến hành trong giai đoạn 2017–2018, vài năm sau khi DOACs cấp phép thị trường, đưa ra nhận thức cuối cùng cần thiết về dữ liệu an toàn. Chúng tôi cũng thu thập các phát hiện nội soi chính xác thường thiếu trong các nghiên cứu đã được công bố với thời gian theo dõi đầy đủ trong 6 tuần để có cái nhìn tổng quan toàn diện.

Tuy nhiên, một số hạn chế cần được giải quyết. Ngày ngừng sử dụng và phục hồi thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống không được thu thập cụ thể ở mức độ chính xác tuyệt đối, điều này đã ngăn cản việc đưa ra kết luận chính xác về cách xử trí của chúng trong UGIB. Việc tiếp tục điều trị chỉ được ghi nhận trên cơ sở cắt cơn 5 ngày. Thật không may, dữ liệu về các biến cố huyết khối xảy ra sau khi xuất huyết tiêu hóa và tử vong do một đợt huyết khối không được ghi lại. Điều này sẽ hữu ích cho việc thực hành hàng ngày để giúp bác sĩ đưa ra quyết định, đặc biệt bằng cách đánh giá sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của việc ngừng / tiếp tục dùng kháng đông đường uống. Apixaban dường như có cấu hình an toàn nhất trong phân tích tổng hợp [ 30 ]nhưng sự không đồng nhất có thể làm sai lệch kết quả. Vẫn chưa có sự so sánh trực tiếp giữa ba DOAC có sẵn ở Pháp. Thật không may, một số lượng nhỏ bệnh nhân loại trừ một phân tích phân nhóm cho mỗi loại thuốc chống đông máu đường uống

Phần kết luận

DOAC không làm thay đổi kết quả của UGIB so với VKA. Các bệnh đi kèm và điều trị liên quan dường như là những yếu tố quan trọng nhất làm xấu đi tiên lượng của UGIB. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để đánh giá cụ thể từng DOAC và quy trình chính xác của thuốc chẹn beta.

Lược dịch theo Aliment Pharmacol Ther. Năm 2021; 53 (6): 688-695