Giảm thị lực nặng do ngộ độc methanol

Bs. Lê Văn Hiếu – 

Tóm lược

Chúng tôi báo cáo một loạt trường hợp phục hồi sau khi bị suy giảm thị lực nghiêm trọng do nhiễm độc methanol sau khi điều trị bằng fomepizol và chạy thận nhân tạo ngay lập tức.

Ba bệnh nhân nam trưởng thành đến bệnh viện của chúng tôi vài giờ sau khi bị say methanol ngoài ý muốn. Tất cả các bệnh nhân đều ở tình trạng yếu, mệt mỏi và chóng mặt, hai người trong số họ bị suy giảm thị lực nặng , người còn lại bị mù hoàn toàn và đồng tử giãn, PXAS âm tính.

Soi đáy mắt phát hiện phù quanh rìa đĩa thị. Kết quả CLS bao gồm nhiễm toan chuyển hóa và nồng độ methanol cao.

Cả ba bệnh nhân đều được điều trị bằng fomepizole, axit folic IV, và chạy thận nhân tạo 2-3 lần, mỗi lần bốn giờ. Lần lọc đầu tiên của quá trình lọc máu được thực hiện khoảng 16 giờ sau khi uống methanol.

Tất cả bn đều hồi phục hoàn toàn bao gồm cả bệnh nhân bị mù, thị lực sau điều trị lên 20/20, soi đáy mắt bình thường, xuất viện sau năm ngày nhập viện.

Báo cáo trường hợp này khẳng định hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp dựa trên lọc máu sớm với fomepizol trong việc cải thiện tình trạng tổn thương võng mạc khi nhiễm độc methanol.

Mở đầu

Ngộ độc methanol được đặc trưng bởi dấu hiệu ức chế thần kinh trung ương, toan chuyển hóa và thay đổi thị giác. Hầu hết các trường hợp ngộ độc methanol xảy ra do uống phải và đa số các trường hợp bị phơi nhiễm hiện nay xảy ra do vô tình nuốt phải dung dịch nước rửa kính chắn gió và các sản phẩm tẩy rửa ô tô khác.

Nếu bệnh nhân không được điều trị, liều tối thiểu gây tử vong ở người được cho là khoảng 1g/kg cân nặng hoặc 1,25ml/kg cân nặng, tiến riển trong vòng chưa đầy một giờ do hấp thu nhanh và tạo đỉnh nhanh sau khi uống. Biểu hiện tại mắt của ngộ độc methanol đã được ghi nhận trong hơn một thế kỷ qua.

Mặc dù bản thân methanol không gây độc cho võng mạc, nhưng chất chuyển hóa của nó, formate, là nguyên nhân gây ra độc tính này. Cồn methanol công nghiệp sẽ bị oxy hóa tạo thành formaldehyde trong cơ thể. Formaldehyde sau đó tiếp tục bị oxy hóa tạo thành acid formic. Chất acid formic mới được xem là thủ phạm gây độc trong các trường hợp ngộ độc rượu methanol.

Formaldehyde chuyển hoá thành acid formic và quá trình oxy hóa này xảy ra nhanh chóng nên acid formic sẽ tích tụ trong huyết thanh, gây độc và tình trạng toan chuyển hóa. Khi acid formic tích tụ trong võng mạc gây tổn thương võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác, dẫn đến mù lòa. Không chỉ có vậy, trường hợp acid formic tiến đến não bộ sẽ làm tổn thương và có thể dẫn đến tử vong.

Formate dần dần tích tụ trong người và sẽ tác dụng gây độc chậm sau đó. Sau một thời gian tiềm ẩn 18 giờ, bệnh nhân bắt đầu sẽ thấy xuất hiện ám điểm trung tâm và nhìn mờ, do nhiễm độc tiến triển làm tăng sung huyết của đầu dây thần kinh thị giác và phù gai thị thấy được khi soi đáy mắt.

Những dấu hiệu và triệu chứng này có thể giải quyết khi được điều trị kịp thời. Tuy nhiên, sự tích tụ formate tiếp tục dẫn đến nhiều dấu hiệu đáng ngại hơn là mù, nếu đồng tử PXAS âm, phù võng mạc được coi là không thể điều trị và dẫn đến teo dây thần kinh thị giác vĩnh viễn. Lượng methanol đủ để gây mất thị lực vĩnh viễn ở người lớn được ước tính là khoảng một ngụm (24g hay 30 ml).

Phương pháp điều trị thông thường bao gồm việc sử dụng chất ức chế alcohol dehydrogenase như ethanol hoặc fomepizol (4-methylpyrazol) để ngăn chặn sự biến đổi sinh học của rượu tạo thành các chất chuyển hóa axit độc hại của nó.

Tất cả bệnh nhân ngộ độc methanol cũng nên được điều trị với leucovorin hoặc axit folic để đẩy nhanh quá trình chuyển hóa formate nội sinh. Axit trong máu làm cho các chất chuyển hóa có độc tính trở thành các phân tử không tích điện và có nhiều khả năng thâm nhập vào các mô cơ quan cuối như võng mạc. Do đó điều trị bằng natri bicarbonat làm giảm tổn thương cơ quan đích và cải thiện kết quả.

Mức độ nghiêm trọng của ngộ độc tương quan nhiều hơn với mức độ nhiễm toan hơn là với mức độ methanol. Các dấu hiệu cơ năng và triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện trong vòng chưa đầy một giờ nhưng có thể xuất hiện chậm hơn trong 24 giờ.

Chỉ định chạy thận nhân tạo sau khi uống methanol bao gồm: PH <7,25 và khoảng trống ALTT > 30 meq / L (> 10mOsm/kg), bệnh nhân có rối loạn về thị lực, suy thận, suy giảm các dấu hiệu sinh tồn mặc dù được chăm sóc tích cực, bất thường điện giải khó điều trị thông thường và nồng độ methanol huyết thanh > 50mg/dL.

Như miêu tả ở trên, chúng tôi báo cáo một loạt trường hợp ngộ độc methanol ở ba người đàn ông khi một trong số họ bị mù hoàn toàn khi nhập viện và bị phù võng mạc khi soi đáy mắt, là dấu hiệu của tổn thương võng mạc được coi là không thể phục hồi, nhưng do được điều trị kịp thời, bao gồm chạy thận nhân tạo đã được xuất viện mà không bất kỳ di chứng thị giác nào.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Ba người lính khỏe mạnh trước đây từng phục vụ trong lực lượng quốc tế ở Sinai đã được đưa đến bệnh viện của chúng tôi từ 10h đến 12h sau khi uống chất không rõ nguồn gốc vì say.

Bệnh nhân đầu tiên bị mù hoàn toàn, chóng mặt và suy nhược. Bệnh nhân thứ hai phàn nàn về tình trạng chóng mặt mà không có rối loạn thị giác và bệnh nhân thứ ba có biểu hiện chóng mặt, mờ mắt và đau bụng.

Kết quả XN nước tiểu cho kết quả âm tính. Dấu hiệu quan trọng, các triệu chứng và các kết quả CLS xem bảng 1

Bảng 1: Các dấu hiệu lâm sàng và CLS của bệnh nhân

 

Đánh giá lâm sàng khi soi đáy mắt của bác sĩ nhãn khoa cho thấy phù nề rìa gai thị và xung huyết cục bộ đĩa thị ở bệnh nhân đầu tiên, đáy mắt của những bệnh nhân khác bình thường. 40 phút sau khi đến Bệnh viện, cả 3 bệnh nhân trên được điều trị bằng fomepizol 15mg/kg tại khoa cấp cứu, axit folic và natri bicarbonate IV, và sau 2-3 giờ họ được chạy thận nhân tạo, và tương đương 16-18 giờ sau khi uống methanol.

Khi kết thúc lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, nồng độ Methanol là 87, 51 và 169, độ PH lần lượt là 7,45, 7,34 và 7,38, nhưng chúng tôi nhấn mạnh lại rằng các bệnh nhân cũng được điều trị bằng natri bicarbonate IV.

Sau 36-48 giờ và sau khi thực hiện hai phiên lọc máu 4 giờ, bệnh nhân 1 và 3 báo cáo cải thiện rối loạn thị lực, bệnh nhân 3 vẫn có mức methanol 72 mg/dl nhưng giảm xuống còn 19 mg / dl chỉ sau phiên lọc thứ ba.

Tất cả bệnh nhânđều hồi phục hoàn toàn với thị lực bình thường 20/20 và soi đáy mắt bình thường khi xuất viện, bao gồm cả bệnh nhân đầu tiên bị mù hoàn toàn.

Thảo luận

Chúng tôi đã trình bày ba bệnh nhân bị ngộ độc methanol nghiêm trọng bằng các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng. Hai trong số bệnh nhân bị suy giảm thị lực và một trong số họ bị phù võng mạc được coi là dấu hiệu không thể hồi phục của tổn thương nhiễm độc võng mạc. Chúng tôi đã chứng minh rằng chạy thận nhân tạo nhanh chóng sau khi uống methanol có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm độc cơ quan đích và thậm chí trong việc hồi phục tổn thương phù võng mạc, một loại tổn thương được coi là không thể hồi phục.

Nồng độ methanol giảm tương quan trực tiếp với sự cải thiện và giải quyết hoàn toàn các triệu chứng thị giác. Các phát hiện từ các trường hợp này cũng ủng hộ sự an toàn của Fomepizol, về mặt lý thuyết Fomepizol có thể làm tăng độc tính võng mạc do methanol gây ra bằng cách can thiệp vào quá trình chuyển hóa vitamin A như đã được chứng minh trong những dữ liệu thử nghiệm trên loài linh trưởng.

Chúng tôi đã đề xuất ở đây một trong những tiền đề cơ bản trong điều trị ngộ độc methanol, chúng tôi cho rằng mức độ nghiêm trọng của ngộ độc tới tình trạng toàn thân liên quan nhiều với mức độ nhiễm toan hơn là với nồng độ methanol trong máu. Trong bài báo của chúng tôi, thì sự cải thiện về thị lực chủ yếu tương quan với việc giảm nồng độ methanol trong máu mặc dù sau lần lọc máu đầu tiên, bệnh nhân có PH máu bình thường có thể bị che lấp bởi điều trị natri bicarbonate.

Tầm quan trọng của các ca lâm sàng này là bằng chứng rằng, ngay cả những thay đổi nghiêm trọng của võng mạc như phù võng mạc, có thị lực ánh sáng âm có thể cải thiện hoàn toàn thị lực sau khi điều trị kịp thời bằng fomepizole, chạy thận nhân tạo, axit folic và natri bicarbonate ở bệnh nhân ngộ độc methanol.

Dịch từ Journal of Clinical Toxicology - Gabay et al., J Clin Toxicol 2018, 8:2

Link: reversal-of-severe-methanol-induced-visual-impairment-due-to-prompt-hemodialysis-2161-0495-1000379 (1) - Google Drive