Dò dịch não tủy sau chấn thương

Khoa Ngoại TKCS - 

I. Đại cương:

• Dò dịch não tủy (DNT) xảy ra trong 2-3% các trường hợp chấn thương đầu. 60% các ca dò DNT xảy ra vài ngày sau chấn thương, 95% trường hợp xảy ra trong vòng 3 tháng.
• 70% số bệnh nhân dò DNT qua mũi tự khỏi trong vòng một tuần, số còn lại tự khỏi trong 6 tháng sau đó.
• Tỉ lệ người lớn: trẻ em là 10: 1, bệnh hiếm gặp ở trẻ em < 2 tuổi.
• Ở trẻ em, tỉ lệ dò DNT sau chấn thương đầu < 1%.
• Hầu hết (80-85%) các ca dò DNT qua tai tự khỏi trong vòng 5- 10 ngày.
• Dò DNT sau chấn thương làm tăng nguy cơ viêm màng não mủ.

II. Nguyên nhân:

Dò DNT sau chấn thương do 2 nguyên nhân:

• Chấn thương đầu: 67%-77% các trường hợp.
• Sau phẫu thuật: các phẫu thuật sàn sọ và qua xoang bướm.

Lỗ rò dịch não tủy trên phim CT Scan trên lát cắt Coronal, Sagital ở cửa sổ xương

III. Chẩn đoán:

Thường gặp dò DNT qua mũi và dò DNT qua tai.

Các triệu chứng gợi ý dò DNT trên lâm sàng:

• Dịch chảy ra trong như nước (trừ trường hợp dịch nhiễm trùng hay lẫn với máu).
• Dịch không đông lại thành vẩy bên trong hay phía ngoài mũi.
• Bệnh nhân mô tả dịch có vị mặn.

IV. Biến chứng viêm màng não mủ:

• Tầng suất viêm màng não mủ trong các ca dò DNT sau chấn thương là 510%, tăng lên khi thời gian dò kéo dài trên 7 ngày.
• Nguy cơ viêm màng não mủ cao hơn ở các ca dò sau phẫu thuật do hiện tượng tăng áp lực nội sọ sau mổ.
• Viêm màng não gây ra các thay đổi do phản ứng viêm tại nơi dò, điều này có thể làm giảm dò DNT.
• Phế cầu (Pneumococcus) là tác nhân thường gặp nhất (83% các trường hợp). Tiên lượng xấu ở trẻ em.

V. Chẩn đoán:

1. Các xét nghiệm dịch dò:

• ß2-transferrin: hiện diện trong dịch não tủy, không có trong nước mắt, nước bọt hay dịch tiết của niêm mạc mũi và huyết tương. Xét nghiệm này rất nhạy và đặc hiệu.
• Định lượng glucose: Lượng glucose trong DNT thông thường lớn hơn 30mg% nhưng trong nước mắt và dịch nhày mũi thường bé hơn 5mg%. Test âm tính cho giá trị cao hơn vì cho phép loại trừ DNT nhưng có tới 45%-75% test cho kết quả dương tính giả.

2. Chẩn đoán hình ảnh học:

A. CT scan và Multislide CT: phát hiện khí trong sọ, vỡ sàn sọ, tụ dịch trong các xoang, dãn não thất. Phim coronal cắt mịn hay phim tái tạo có thể thấy hình ảnh khuyết xương vùng sàn sọ. Phim bơm thuốc cản quang có thể phát hiện tại vùng dò mô não xung quanh bắt thuốc cản quang bất thường do phản ứng viêm.

B. Chụp bể DNT với chất cản quang tan trong nước: thực hiện khi:

• Không thấy lỗ dò trên phim CT coronal.
• Thấy nhiều vị trí khuyết xương nhưng cấn xác định nơi nào gây dò tiến triển.
• Khi vị trí khuyết xương không phù hợp với vị trí bắt cản quang bất thường của mô não.

C. MRI: Xung T2WI fast spin echo với kĩ thuật xóa mỡ kết hợp video có thể xác định dòng chảy DNT qua lỗ dò.

V. Điều trị:

Kháng sinh dự phòng: vẫn còn đang bàn cải.

Điều trị bảo tồn:

1. Giảm áp lực nội sọ:

Nghỉ ngơi tại giường.

• Không được rặn hay hỉ mũi.
• Acetazolamide 250mg uống 2 lần/ngày làm giảm tiết DNT.
• Hạn chế uống nước và dịch truyền.

2. Nếu vẫn còn dò:

Chọc dò DNT 2-4 lần/ngày hay dẫn lưu thắt lưng liên tục: Nằm đầu cao 10-15 độ, treo bao chứa DNT ngang vai bệnh nhân, kẹp ống dẫn lại sau khi dẫn lưu 10-15 ml DNT, lập lại sau một giờ. Theo dõi sát bệnh nhân với Monitoring. Nếu tình trạng xấu đi phải ngưng dẫn lưu ngay, thở Oxy 100%, chụp CT đầu khẩn để loại trừ tụ khí nội sọ áp lực.

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định:

• Dò DNT sau chấn thương hơn 2 tuần, thất bại điều trị bảo tồn.
• Dò khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng tái phát cao
• Dò DNT có biến chứng viêm màng não.        

Tài liệu tham khảo

1. Handbook of neurosurgery 9 - Mark S Greeberg
2. Phẫu Thuật Thần Kinh - Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn