Bs Phan Đỗ Minh Quân - 

I.TỔNG QUAN

     Thiếu máu là tình trạng phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD), kể cả những người đang chạy thận nhân tạo. Thiếu máu là nguyên nhân gây ra nhiều triệu chứng liên quan đến suy giảm chức năng thận và có liên quan đến tỷ lệ tử vong và nhập viện cao hơn. Thiếu sắt là nguyên nhân có thể khắc phục phổ biến nhất gây thiếu máu ở những bệnh nhân này.

II.ĐỊNH NGHĨA

Bệnh nhân có thể bị thiếu sắt tuyệt đối hoặc thiếu sắt chức năng.

● Thiếu sắt tuyệt đối – Thiếu sắt tuyệt đối được định nghĩa là tình trạng lượng sắt dự trữ trong tủy xương giảm nghiêm trọng hoặc không có.

● Thiếu sắt chức năng – Thiếu sắt chức năng (hoặc tương đối) được đặc trưng bởi lượng sắt dự trữ đầy đủ (được xác định bằng sắt có thể nhuộm màu trong tủy xương) nhưng lượng sắt sẵn có không đủ để kết hợp vào các tiền chất hồng cầu.

Tình trạng thiếu sắt chức năng có liên quan một phần đến việc sử dụng các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA). Ở những bệnh nhân này, tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể là đủ, nhưng tốc độ giải phóng sắt từ các kho dự trữ này vào tuần hoàn không đủ nhanh để cung cấp đủ sắt hỗ trợ tốc độ tạo hồng cầu tăng lên do ESA gây ra.

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân CKD cũng bị thiếu máu do bệnh mãn tính, có liên quan đến tình trạng viêm tiềm ẩn. Thiếu máu do bệnh mãn tính một phần được trung gian bởi sự tăng cường hepcidin bởi các cytokine gây viêm. Hepcidin là một hormone được sản xuất và tiết ra bởi gan và ức chế sự giải phóng sắt từ đại thực bào lưới nội mô và tế bào gan vào huyết tương. Nồng độ hepcidin tăng lên ở bệnh nhân CKD.

Về mặt lâm sàng, việc xác định xem tình trạng thiếu sắt chức năng có liên quan đến liệu pháp ESA hay do thiếu máu mãn tính với liên quan tới các tình trạng viêm mạn tính làm giảm lượng sắt có sẵn là rất quan trọng. Tuy nhiên, việc phân biệt giữa hai khả năng này thường khó khăn. Sự phân biệt thường được thực hiện hồi cứu sau khi quan sát đáp ứng tạo hồng cầu đối với việc truyền sắt tĩnh mạch có hoặc không kèm theo việc tăng liều ESA.

Tình trạng thiếu sắt chức năng liên quan đến việc sử dụng ESA có thể đáp ứng với sắt tiêm tĩnh mạch, trong khi tình trạng thiếu máu do bệnh mãn tính có lẽ ít có khả năng cải thiện hơn. Phản ứng với sắt tiêm tĩnh mạch và việc tăng liều ESA ở những bệnh nhân được cho là bị thiếu sắt chức năng đã được kiểm tra trong nghiên cứu Phản ứng của bệnh nhân chạy thận nhân tạo với sắt tiêm tĩnh mạch có nồng độ ferritin cao (DRIVE), trong đó 134 bệnh nhân bị thiếu máu, nồng độ ferritin cao (500 đến 1200 ng/mL), nồng độ bão hòa transferrin (TSAT) thấp (≤25 phần trăm) và nhu cầu ESA cao đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng ferric gluconate hoặc giả dược cùng với việc tăng liều ESA lên 25 phần trăm. Sau sáu tuần, nồng độ hemoglobin (Hb) đã tăng đáng kể hơn ở nhóm điều trị tích cực (1,6 so với 1,1 g/dL). Các kết quả lâm sàng ngoài việc tăng nồng độ Hb không được đánh giá và tính an toàn lâu dài của phương pháp này chưa được thiết lập.

Các xét nghiệm chẩn đoán tình trạng thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt chức năng sẽ được thảo luận bên dưới.

III.XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Lý tưởng nhất, các xét nghiệm chẩn đoán thiếu máu nên phát hiện tình trạng thiếu sắt (cả tuyệt đối và chức năng) và dự đoán liệu bệnh nhân có đáp ứng với việc bổ sung sắt hay không. Hiện không có xét nghiệm nào có thể làm được cả hai điều đó.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu sắt là đo lượng sắt dự trữ trong tủy xương thu được bằng sinh thiết. Tuy nhiên, sinh thiết tủy xương để đánh giá lượng sắt dự trữ hiếm khi được thực hiện ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Thay vào đó, lượng sắt dự trữ thường được ước tính bằng các phương pháp sau:

● Đo nồng độ sắt trong huyết thanh, tổng khả năng gắn sắt (TIBC) và ferritin, đồng thời tính toán phần trăm độ bão hòa transferrin (TSAT)

hoặc bằng

● Xác định tỷ lệ phần trăm hồng cầu nhược sắc (HRC) và xác định hàm lượng hemoglobin (Hb) trong hồng cầu lưới (CHr)

Tại Hoa Kỳ, việc đo nồng độ sắt huyết thanh, TIBC, ferritin và TSAT được sử dụng phổ biến hơn. Tỷ lệ HRC và hàm lượng Hb có thể được sử dụng rộng rãi hơn ở châu Âu nhưng không phổ biến hoặc được sử dụng nhiều ở Hoa Kỳ.

1.Sắt huyết thanh, tổng khả năng gắn sắt, ferritin và độ bão hòa transferrin — Việc đo các thông số này thường được sử dụng để xác định tình trạng thiếu sắt. Các tiêu chí xét nghiệm được sử dụng để xác định tình trạng thiếu sắt và đưa ra chỉ định điều trị khác biệt rõ rệt giữa bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

Tiêu chí TSAT và ferritin khác nhau đối với tình trạng thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt chức năng.

● Thiếu sắt tuyệt đối – Trong số các bệnh nhân CKD, tình trạng thiếu sắt tuyệt đối, được xác định bằng lượng sắt dự trữ trong tủy xương giảm hoặc không có khi sinh thiết, có khả năng xảy ra ở những bệnh nhân khi:

• Tỷ lệ TSAT (sắt huyết tương chia cho TIBC x 100) là ≤20 phần trăm.

• Nồng độ ferritin huyết thanh ≤100 ng/mL ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính không lọc máu hoặc đang lọc màng bụng, hoặc ≤200 ng/mL ở bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo. Sự khác biệt về nồng độ ferritin huyết thanh này dựa trên bằng chứng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy việc duy trì nồng độ ferritin >200 ng/mL có liên quan đến việc giảm nhu cầu erythropoietin.

Ngược lại, bệnh nhân có chức năng thận bình thường và thiếu máu do thiếu sắt nghiêm trọng thường có nồng độ ferritin huyết thanh <30 ng/mL. Nồng độ ferritin thường cao hơn ở những bệnh nhân CKD thiếu sắt vì nó tăng lên do phản ứng viêm lan tỏa, đặc trưng cho suy thận giai đoạn cuối và chạy thận nhân tạo.

Khi nồng độ ferritin trên 100 đến 200 ng/mL, hầu hết bệnh nhân sẽ có lượng sắt trong tủy xương có thể nhuộm màu được, được coi là đủ đối với những bệnh nhân không mắc bệnh thận mãn tính.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, cả TSAT lẫn ferritin huyết thanh đều không dự đoán chính xác bệnh nhân nào sẽ có phản ứng tốt hơn với ESA sau khi bổ sung sắt. Nhiều bệnh nhân chạy thận nhân tạo có TSAT từ 20 đến 30 phần trăm và ferritin huyết thanh từ 200 đến 500 ng/mL sẽ đáp ứng với việc bổ sung sắt bằng cách tăng mức Hb và/hoặc giảm liều ESA.

Do đó, những bệnh nhân này thường được điều trị bằng sắt trước khi điều trị bằng ESA. Mặc dù thực tế là những bệnh nhân có TSAT >30% và ferritin >500 ng/mL khó có thể đáp ứng với việc bổ sung sắt, nhưng việc bổ sung sắt đường tĩnh mạch cho những bệnh nhân này vẫn phổ biến ở Hoa Kỳ. Một số bác sĩ lâm sàng vẫn tiếp tục truyền sắt đường tĩnh mạch ngay cả đối với những bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh >800 ng/dL.

● Thiếu sắt chức năng – Như đã đề cập ở trên, ngoài tình trạng thiếu sắt tuyệt đối, bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng có thể bị thiếu sắt chức năng liên quan đến việc sử dụng ESA hoặc do thiếu máu do bệnh mãn tính.

Cả tình trạng thiếu sắt chức năng do ESA gây ra và thiếu máu do bệnh mãn tính đều có đặc điểm là TSAT thường ≤20% và nồng độ ferritin tăng cao (lên đến 800 ng/mL hoặc thậm chí cao hơn). Bệnh nhân bị thiếu sắt chức năng do ESA gây ra có thể đáp ứng với truyền sắt tĩnh mạch kết hợp với việc tăng liều ESA đồng thời làm giảm nồng độ ferritin.

 Ngược lại, thiếu máu do bệnh mãn tính rất có thể xảy ra nếu việc truyền sắt tĩnh mạch hàng tuần (50 đến 125 mg) trong 8 đến 10 liều không làm tăng quá trình tạo hồng cầu; thay vào đó, liệu trình điều trị sắt này thường dẫn đến sự gia tăng dần nồng độ ferritin.

Việc bổ sung sắt đường uống hầu như không có giá trị trong việc phân biệt tình trạng thiếu sắt tuyệt đối hoặc chức năng với các tình trạng viêm nhiễm, vì sự hấp thu sắt thấp trong tất cả các trường hợp này và sắt đường uống nói chung không hiệu quả trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

2.Phần trăm HRC nhược sắc và hàm lượng hemoglobin trong hồng cầu lưới — Phần trăm hồng cầu nhược sắc (HRC) và CHr ước tính hàm lượng Hb của hồng cầu, chứ không phải lượng sắt dự trữ. Do đó, chúng là những chỉ số nhạy cảm hơn về tình trạng thiếu sắt chức năng và tốt tương đương hoặc thậm chí tốt hơn sắt huyết thanh, TSAT và ferritin trong việc dự đoán liệu bệnh nhân có đáp ứng với việc bổ sung sắt hay không. Một phân tích tổng hợp được thực hiện cho hướng dẫn của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc Quốc gia (NICE) năm 2016 đã chứng minh rằng HRC >6% dự đoán được những bệnh nhân sẽ đáp ứng với sắt cũng như TSAT <20% và ferritin <100 ng/mL. Giá trị dự đoán âm tính tốt hơn với phần trăm HRC so với TSAT và ferritin. Tuy nhiên, các nghiên cứu cấu thành phân tích tổng hợp còn hạn chế và thiếu các so sánh với TSAT <20% và ferritin >100 ng/mL.

 Các ngưỡng sau đây được sử dụng để chẩn đoán tình trạng thiếu sắt:

● Tỷ lệ HRC >6 phần trăm

● CHr <29 pg

 Theo hướng dẫn của NICE, khuyến nghị chẩn đoán thiếu sắt bằng cách sử dụng HRC hoặc CHr.

● Để đo chính xác tỷ lệ HRC, mẫu máu phải được xử lý trong vòng sáu giờ để ngăn ngừa hiện tượng hồng cầu trương phồng. Vì lý do này, hầu hết các cơ sở lọc máu ngoại trú ở Hoa Kỳ không sử dụng xét nghiệm này. Hướng dẫn của NICE khuyến nghị sử dụng CHr nếu không thể xét nghiệm trong vòng sáu giờ.

● Cả phần trăm HRC lẫn CHr đều không thể được sử dụng ở những người mắc bệnh hemoglobin như thalassemia hoặc thalassemia thể nhẹ, đặc trưng bởi việc giảm sản xuất Hb. Hướng dẫn của NICE khuyến nghị sử dụng TSAT và ferritin ở những bệnh nhân như vậy (nhưng không sử dụng riêng lẻ từng loại).

Ngoài ra, cả phần trăm HRC lẫn CHr đều không phân biệt được tình trạng thiếu sắt chức năng với tình trạng thiếu sắt tuyệt đối.

3.Khác — Việc đo nồng độ hepcidin trong huyết thanh cũng đã được xem xét về tính hữu ích trong việc đánh giá khả năng đáp ứng với việc bổ sung sắt nhưng hiện vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm.

Nguồn: Uptodate