Bs Phan Đỗ Minh Quân - 

I. TỔNG QUAN

Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư (protein niệu lớn hơn 3,5 g/ngày và hạ albumin máu [dưới 3 g/dL]) có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và huyết khối tĩnh mạch thận (RVT). Thuyên tắc phổi (hầu hết không có triệu chứng) tương đối phổ biến, và có các báo cáo trường hợp về huyết khối tĩnh mạch não. Huyết khối động mạch (ví dụ: huyết khối chi và não) cũng xảy ra với tần suất cao hơn so với dân số nói chung.

II. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc cả huyết khối tĩnh mạch (VTE) và huyết khối động mạch (ATE) đều cao hơn ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư so với ước tính trong dân số nói chung. Trong một nghiên cứu đăng ký của Đan Mạch trên 3967 người trưởng thành mắc hội chứng thận hư lần đầu, nguy cơ tuyệt đối mắc ATE và VTE trong một năm lần lượt là 4% và 3%, và nguy cơ tuyệt đối trong 10 năm lần lượt là 14% và 8%. Để so sánh, trong số các đối chứng được ghép cặp theo tuổi và giới tính, nguy cơ mắc ATE và VTE trong một năm lần lượt là 1% và 0,4%, và nguy cơ trong 10 năm lần lượt là 9% và 3%. Trong số các bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, nguy cơ cao nhất trong 10 năm được quan sát thấy ở đột quỵ thiếu máu cục bộ (8%) và nhồi máu cơ tim.

Tóm tắt chỉ định điều trị dự phòng tắc mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư

Nguy cơ VTE ở những bệnh nhân mắc các dạng bệnh thận khác có vẻ thấp hơn so với bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nhưng cao hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh thận. Trong một nghiên cứu đăng ký khác của Đan Mạch đánh giá nguy cơ VTE ở những bệnh nhân có và không mắc bệnh thận, tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh (OR) đối với VTE là 1,41 (95% CI 1,22-1,63) đối với bệnh nhân mắc bệnh thận do tăng huyết áp, 1,46 (95% CI 1,30-1,64) đối với những người mắc bệnh thận do tiểu đường, 1,48 (95% CI 1,22-1,81) đối với những người mắc bệnh thận đa nang, 2,03 (95% CI 1,76-2,34) đối với những người mắc bệnh viêm cầu thận không kèm hội chứng thận hư và 2,89 (95% CI 2,26-3,69) đối với những người mắc hội chứng thận hư. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) cao nhất trong ba tháng đầu tiên sau khi chẩn đoán bệnh thận (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh là 23,23 và 8,64 đối với hội chứng thận hư và viêm cầu thận, tương ứng) và giảm dần sau đó; tuy nhiên, nguy cơ vẫn ở mức cao ngay cả sau năm năm kể từ khi chẩn đoán.

Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tắc mạch — Ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tắc mạch bao gồm:

● Nguyên nhân gây hội chứng thận hư – Nguy cơ huyết khối khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây hội chứng thận hư và dường như cao nhất ở bệnh nhân mắc bệnh thận màng (MN). Điều này đã được minh họa trong một nhóm gồm 1313 bệnh nhân mắc bệnh cầu thận vô căn do MN, xơ cứng cầu thận khu trú từng phần (FSGS) hoặc bệnh thận immunoglobulin A (IgA). Tỷ lệ mắc VTE cao hơn nhiều ở MN (7,9%) và FSGS (3%) so với bệnh thận IgA (0,4%). Chẩn đoán mô học vẫn là một yếu tố dự báo huyết khối sau khi điều chỉnh mức độ protein niệu (cao hơn nhiều khi nhập viện ở bệnh thận màng và FSGS [trung vị 5,6 và 3,7 so với 1,6 g/ngày ở bệnh thận IgA]) và nồng độ albumin huyết thanh.

Bệnh nhân mắc MN liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cũng có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch. Trong một nghiên cứu trên 66 bệnh nhân như vậy, VTE xảy ra ở 15 người (23%) với thời gian theo dõi trung bình là 6,9 năm. Các yếu tố khác ngoài hội chứng thận hư có thể góp phần làm tăng tỷ lệ mắc huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân SLE, chẳng hạn như kháng thể kháng phospholipid.

Nguy cơ huyết khối tắc mạch tăng cao cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh thay đổi tối thiểu. Ví dụ, một loạt trường hợp lớn gồm 125 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thay đổi tối thiểu ở tuổi trưởng thành hoặc cuối tuổi vị thành niên cho thấy ATE hoặc VTE xảy ra ở 11 (9%).

● Mức độ nghiêm trọng của hạ albumin máu – Nguy cơ huyết khối có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của hạ albumin máu. Điều này đặc biệt đúng ở MN, như được minh họa trong một báo cáo về 898 bệnh nhân mắc chứng rối loạn này trong Mạng lưới hợp tác bệnh cầu thận và Cơ sở dữ liệu viêm cầu thận Toronto. Lượng protein niệu trung bình là 7,7 g/ngày và nồng độ albumin huyết thanh trung bình là 2,6 g/dL (26 g/L). Huyết khối tĩnh mạch (VTE) biểu hiện lâm sàng và được xác nhận bằng hình ảnh xảy ra ở 7,2% bệnh nhân. Nồng độ albumin huyết thanh thấp tại thời điểm chẩn đoán, chứ không phải mức độ protein niệu, là yếu tố dự báo độc lập về VTE. Bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh ≤2,8 g/dL (28 g/L), so với những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh >2,8 g/dL (28 g/L), có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cao hơn (9,4% so với 3,2%, nguy cơ tương đối đã điều chỉnh là 2,5). Nguy cơ này tăng lên gấp đôi cho mỗi lần giảm 1 g/dL (10 g/L) nồng độ albumin huyết thanh dưới ngưỡng này. Thời gian hạ albumin máu (ít hơn hoặc nhiều hơn sáu tháng) không phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với VTE.

Trong các nguyên nhân khác của hội chứng thận hư, liên quan đến nguy cơ huyết khối tắc mạch thấp hơn, nguy cơ này tăng lên ở mức albumin huyết thanh thấp hơn (dưới 2 g/dL [20 g/L]) trong một số nghiên cứu [ 16-18 ] nhưng không phải tất cả. Nói chung, mức albumin huyết thanh thấp là một dấu hiệu sinh học thay thế cho chứng huyết khối ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư. Điều quan trọng cần lưu ý là mức albumin huyết thanh được đo bằng phương pháp bromocresol green có thể đánh giá quá cao nồng độ albumin huyết thanh so với các phương pháp khác như bromocresol purple hoặc immunonephelometry.

● Thời điểm sớm hơn trong quá trình bệnh – Huyết khối có xu hướng xảy ra sớm trong quá trình hội chứng thận hư. Trong nghiên cứu trên 898 bệnh nhân mắc hội chứng thận hư được trích dẫn ở trên, thời gian trung bình đến sự kiện huyết khối tắc mạch đầu tiên là 3,8 tháng; 78% xảy ra trong vòng hai năm đầu tiên kể từ khi chẩn đoán và 86% xảy ra trong vòng ba năm. Một nghiên cứu khác theo dõi bệnh nhân mắc hội chứng thận hư trong thời gian trung bình 10 năm cho thấy tỷ lệ mắc VTE và ATE cao nhất xảy ra trong sáu tháng đầu tiên theo dõi (lần lượt là 9,9% và 5,5%).

Các dạng huyết khối tắc mạch thường gặp bao gồm:

Huyết khối tĩnh mạch sâu — Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở các chi là biến cố huyết khối tắc mạch thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư. Điều này đã được minh họa trong một đánh giá về chẩn đoán xuất viện từ các bệnh viện ở Hoa Kỳ từ năm 1979 đến năm 2005, trong đó có 925.000 bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng thận hư. Trong số các bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, 14.000 người (1,5%) được chẩn đoán mắc DVT trong khi có ít hơn 5000 người mắc huyết khối tĩnh mạch thận (RVT). Nguy cơ tương đối của DVT tăng đáng kể (1,72) ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư so với bệnh nhân không mắc hội chứng thận hư.

Thuyên tắc phổi — Thuyên tắc phổi (PE) đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư có hoặc không có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc huyết khối tĩnh mạch thận (RVT) rõ ràng. Tỷ lệ mắc PE không triệu chứng ước tính ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư dao động từ 12 đến hơn 30%.

Huyết khối tĩnh mạch thận

III. SINH BỆNH HỌC

Nguyên nhân gây ra tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư vẫn chưa được hiểu rõ. Các nghiên cứu đánh giá các biện pháp kích hoạt cầm máu, chẳng hạn như nồng độ fibrinopeptide A trong huyết tương, được phân tách từ fibrinogen bởi thrombin, cho thấy ngay cả những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư không có triệu chứng cũng có bằng chứng về tình trạng đông máu dưới lâm sàng đang diễn ra. Nhiều bất thường về cầm máu đã được mô tả, bao gồm giảm nồng độ các chất chống đông máu tự nhiên như plasminogen và protein C và S (do mất qua đường tiểu); tăng hoạt hóa tiểu cầu; tăng fibrinogen máu; ức chế hoạt hóa plasminogen; và sự hiện diện của các phần tử fibrinogen trọng lượng phân tử cao trong tuần hoàn. Mặc dù các nghiên cứu trước đây cho rằng mất antithrombin III qua đường tiểu dẫn đến thiếu hụt antithrombin mắc phải là một cơ chế đóng góp quan trọng tiềm tàng, nhưng một phân tích trên ba nhóm bệnh nhân mắc hội chứng thận hư độc lập đã tìm thấy mối quan hệ không nhất quán giữa nồng độ antithrombin và tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư.

Xu hướng hình thành huyết khối ở tĩnh mạch thận trong hội chứng thận hư có thể một phần là do mất dịch qua cầu thận. Sự cô đặc máu sau đó trong tuần hoàn sau cầu thận, vốn trở nên trầm trọng hơn do liệu pháp lợi tiểu, có thể thúc đẩy sự hình thành huyết khối ở những bệnh nhân đã có tình trạng tăng đông máu.

IV. PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH

Cách tiếp cận chống đông máu dự phòng — Nhìn chung, nguy cơ huyết khối tỷ lệ nghịch với nồng độ albumin huyết thanh. Đặc biệt, bệnh nhân mắc MN có nồng độ albumin huyết thanh rất thấp và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng từ thấp đến trung bình có thể được hưởng lợi từ việc chống đông máu dự phòng. Ngoài ra, bệnh nhân mang thai mắc hội chứng thận hư, bất kể nguyên nhân, đều có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch (VTE) và cũng có thể được hưởng lợi từ việc chống đông máu dự phòng.

Đánh giá nguy cơ chảy máu — Ở tất cả bệnh nhân mắc hội chứng thận hư không có chống chỉ định với thuốc chống đông máu, quyết định kê đơn thuốc chống đông máu dự phòng phải được cân nhắc với nguy cơ chảy máu. Khi nguy cơ chảy máu liên quan đến thuốc chống đông máu không rõ ràng, có thể ước tính bằng cách sử dụng các mô hình dự đoán khác nhau, bao gồm điểm nguy cơ Chống đông máu và các yếu tố nguy cơ trong rung nhĩ (ATRIA) hoặc điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED. Nhìn chung, nên tránh sử dụng thuốc chống đông máu dự phòng ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ chảy máu cao.

Bệnh nhân mắc bệnh thận màng — Như đã thảo luận ở trên, bệnh nhân mắc bệnh thận màng có nguy cơ cao bị huyết khối tắc mạch. Những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh rất thấp và nguy cơ chảy máu nghiêm trọng từ thấp đến trung bình có thể được hưởng lợi từ việc chống đông máu dự phòng, ngay cả khi không có lý do nào khác để chống đông máu. Ngoài ra, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác gây huyết khối tắc mạch cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng về việc bắt đầu điều trị chống đông máu dự phòng.

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu cao hoặc nồng độ albumin huyết thanh ≥3 g/dL => không chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng.

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu thấp và nồng độ albumin huyết thanh <3 g/dL => chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin .

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu ở mức trung bình và nồng độ albumin huyết thanh <2 g/dL => chỉ định điều trị dự phòng chống đông máu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin .

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu ở mức trung bình và nồng độ albumin huyết thanh nằm trong khoảng từ 2 đến 2,9 g/dL, quyết định sử dụng thuốc chống đông máu dự phòng nên được đưa ra dựa trên từng trường hợp cụ thể sau khi cân nhắc lợi ích và rủi ro của việc sử dụng thuốc chống đông máu. Hiện chưa có đủ dữ liệu ở nhóm bệnh nhân này để hỗ trợ một phương pháp điều trị cụ thể. Một số tác giả đóng góp ý kiến ​​về chủ đề này sẽ sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu dự phòng bằng aspirin (81 mg mỗi ngày một lần). Các tác giả khác sẽ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin khi nồng độ albumin huyết thanh nằm trong khoảng từ 2 đến 2,5 g/dL và sẽ không sử dụng thuốc chống đông máu dự phòng khi nồng độ albumin huyết thanh nằm trong khoảng từ 2,6 đến 2,9 g/dL.

Tthuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) thường không được sử dụng để phòng ngừa đông máu ở bệnh nhân mắc MN, do dữ liệu đánh giá việc sử dụng chúng ở nhóm bệnh nhân này còn hạn chế. Việc sử dụng DOAC có thể được xem xét ở những bệnh nhân gặp tác dụng phụ hoặc hiệu quả điều trị không đầy đủ từ warfarin và nếu bệnh nhân không muốn dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Tuy nhiên, trong một báo cáo trường hợp, một bệnh nhân mắc MN đã bị huyết khối tĩnh mạch tái phát trong khi đang dùng liều điều trị thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống apixaban [ 39 ], nhấn mạnh sự cần thiết phải có thêm các nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này.

Bệnh nhân mắc hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác — Ở những bệnh nhân không mang thai mắc hội chứng thận hư do nguyên nhân khác ngoài MN (ví dụ: bệnh thay đổi tối thiểu, FSGS), cách tiếp cận đối với việc chống đông máu dự phòng dựa trên nguy cơ chảy máu được đánh giá và nồng độ albumin huyết thanh. Cũng như với MN, không có bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ các ngưỡng albumin huyết thanh này (hoặc bất kỳ ngưỡng nào khác), và các ngưỡng này phần lớn dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát hiện có cũng như kinh nghiệm lâm sàng:

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu cao hoặc nồng độ albumin huyết thanh ≥3 g/dL => không chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng.

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu thấp hoặc trung bình và nồng độ albumin huyết thanh <2 g/dL => dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin .

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu thấp hoặc trung bình và nồng độ albumin huyết thanh nằm trong khoảng từ 2 đến 2,9 g/dL, quyết định sử dụng thuốc chống đông máu dự phòng nên được xem xét từng trường hợp cụ thể. Một số tác giả đóng góp ý kiến ​​về chủ đề này sẽ sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu dự phòng bằng aspirin (81 mg mỗi ngày một lần). Một tác giả khác sẽ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư cấp tính, nặng do bệnh thay đổi tối thiểu, vì nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) ở những bệnh nhân này cao hơn.

Ngày càng có nhiều kinh nghiệm sử dụng DOAC mặc dù thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng đáng tin cậy. Việc sử dụng DOAC có thể được xem xét ở những bệnh nhân gặp tác dụng phụ hoặc hiệu quả điều trị không đầy đủ từ warfarin và nếu bệnh nhân không muốn dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.

Bệnh nhân mang thai — Cách tiếp cận đối với việc dùng thuốc chống đông máu dự phòng ở bệnh nhân mang thai mắc hội chứng thận hư tương tự như ở bệnh nhân không mang thai mắc hội chứng thận hư, dựa trên việc đánh giá nguy cơ chảy máu và nồng độ albumin huyết thanh. Tuy nhiên, vì thai kỳ là một trạng thái dễ hình thành huyết khối, có ngưỡng thấp hơn để chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng nhằm ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích hoặc rủi ro của việc dùng thuốc chống đông máu dự phòng ở bệnh nhân mang thai mắc hội chứng thận hư, và cách tiếp cận chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng:

● Nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu cao hoặc nồng độ albumin huyết thanh ≥3 g/dL => không chỉ định dùng thuốc chống đông máu dự phòng.

● Bất kể nguyên nhân gây hội chứng thận hư là gì, nếu nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu thấp hoặc trung bình và nồng độ albumin huyết thanh <2,5 g/dL => sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin).

● Nếu bệnh nhân mắc bệnh thận màng, nguy cơ chảy máu do thuốc chống đông máu thấp và nồng độ albumin huyết thanh <3 g/dL => sẽ sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin).

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMW heparin) hoặc heparin không phân đoạn thích hợp cho việc dự phòng chống đông máu trong thai kỳ. Nên tránh dùng Warfarin vì thuốc này có thể đi qua nhau thai và gây tác dụng phụ cho thai nhi, nhưng có thể sử dụng sau sinh, ngay cả ở phụ nữ đang cho con bú. Nên tránh dùng DOAC trong thai kỳ và không nên dùng cho phụ nữ đang cho con bú. Liều lượng thuốc chống đông máu và các vấn đề khác liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông máu trong thai kỳ và sau sinh được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác.

Liều lượng và hiệu quả — Liều khởi đầu của heparin LMW và warfarin để chống đông máu dự phòng ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư giống như liều dùng để điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở dân số nói chung. Nên thận trọng khi sử dụng heparin LMW ở những người có chức năng thận suy giảm đáng kể và/hoặc không ổn định. Nếu sử dụng (đặc biệt là trong thời gian dài), nên theo dõi định kỳ kháng yếu tố Xa.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh các thuốc chống đông máu khác nhau trong việc phòng ngừa huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư. Cách tiếp cận đối với việc chống đông máu dự phòng dựa trên các nghiên cứu quan sát ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, hầu hết trong số đó đã xem xét warfarin, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc aspirin. Điều đáng chú ý là các nghiên cứu này không bao gồm bệnh nhân mang thai mắc hội chứng thận hư.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 143 bệnh nhân mắc hội chứng thận hư với bệnh thay đổi tối thiểu, FSGS và MN, việc lựa chọn thuốc chống đông máu được xác định bởi nồng độ albumin huyết thanh. Những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 2 đến 3 g/dL được dùng aspirin (75 mg/ngày), và những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2 g/dL được dùng heparin trọng lượng phân tử thấp ( enoxaparin 20 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần) trong ba tháng, sau đó chuyển sang dùng warfarin (mục tiêu tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] từ 1,5 đến 2,5) nếu hội chứng thận hư vẫn tiếp diễn. Hai bệnh nhân (1,4%) bị huyết khối tĩnh mạch (VTE) trong tuần đầu tiên điều trị; sau tuần đầu tiên, không có thêm biến cố VTE nào. Một bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cần nhập viện, và hai bệnh nhân bị xuất huyết ẩn đã được truyền máu theo kế hoạch.

Mặc dù thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng mạnh mẽ, nhưng kinh nghiệm sử dụng các DOAC mới hơn đang ngày càng tăng. Các thuốc này đã được sử dụng ở một số bệnh nhân gặp tác dụng phụ hoặc hiệu quả điều trị không đầy đủ từ warfarin và nếu bệnh nhân không muốn dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Nếu chọn DOAC, cần hết sức chú ý đến việc điều chỉnh liều lượng khi có suy giảm chức năng thận và cần xem xét khả năng tương tác thuốc.

Thời gian điều trị — Thời gian tối ưu của liệu pháp chống đông máu dự phòng ở bệnh nhân mắc hội chứng thận hư chưa được xác định. Tiếp tục điều trị chống đông máu dự phòng cho đến khi hội chứng thận hư thuyên giảm hoặc khi nồng độ albumin huyết thanh đạt trên 3 g/dL, lúc đó ngừng điều trị chống đông máu nếu không còn chỉ định nào khác.

Theo dõi trong quá trình điều trị — Tất cả bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu cần được theo dõi lâm sàng về hiệu quả điều trị, chảy máu, cũng như sự phát triển của các tình trạng ảnh hưởng đến thời gian bán thải của thuốc (ví dụ: suy thận, mang thai, tăng/giảm cân) và các tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: hoại tử da, giảm tiểu cầu). Việc theo dõi xét nghiệm sẽ khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc chống đông máu được sử dụng lâu dài.

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng warfarin , liều lượng nên được điều chỉnh để đạt được mục tiêu INR từ 1,5 đến 2,5. Những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)/thuyên tắc phổi (PE) mặc dù đang dùng warfarin có thể được xem xét điều trị bằng DOAC.