Bs Trần Quốc Bảo - 

Đại cương:

Bệnh Hemophilia còn được biết đến thuật ngữ y khoa Việt Nam là bệnh rối loạn đông máu di truyền, hay bệnh máu khó đông, bệnh liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X gây ra do giảm yếu tố VIII (hemophilia A) hoặc yếu tố IX (Hemophilia B) dẫn tới rối loạn sinh thromboplastin làm máu chậm đông. Tần suất Hemophilia khoảng 20/100.000 nam, 80-85% bệnh nhân là Hemophilia A. Trước khi các yếu tố đông máu cô đặc trở nên phổ biến vào những năm 1970, tuổi thọ của bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông là không quá 30 năm và có thể tử vong do chảy máu không kiểm soát được. Ngày nay, Những tiến bộ trong điều trị Hemophilia đã làm cho tuổi thọ của những người mắc bệnh tương đương với tuổi thọ của dân số nói chung. Các bác sĩ đã bắt đầu phải đối mặt với các bệnh liên quan đến tuổi tác mà trước đây không gặp phải ở những người mắc bệnh máu khó đông. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI) đặc biệt khó khăn vì các chiến lược điều trị ảnh hưởng đến cả nguy cơ huyết khối và xuất huyết của bệnh nhân. Các phân tích chuyên sâu về các tài liệu hiện có đã nêu bật những tiến bộ mới nhất trong điều trị AMI ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông và đã đưa ra các khuyến nghị cụ thể và cập nhật cho các bác sĩ tham gia điều trị AMI ở bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu. Người ta thường chấp nhận rằng sau khi đã cung cấp liệu pháp thay thế tối ưu, bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông nên được điều trị giống như những người trong dân số nói chung.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân Hemophilia:

Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch ngày càng tăng cùng với bệnh động mạch vành ổn định, hội chứng mạch vành cấp (ACS), rung tâm nhĩ và đột quỵ do thiếu máu cục bộ được báo cáo ở bệnh nhân người lớn và bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu cao tuổi. Hemophilia, đặc biệt là ở mức độ trung bình và nặng, được cho là có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của chứng xơ vữa động mạch. Vì dòng thác đông máu và viêm có mối liên hệ với nhau và tình trạng viêm và huyết khối là những yếu tố góp phần vào sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng trong trường hợp thiếu yếu tố VIII hoặc IX, bệnh nhân bị bảo vệ khỏi phát triển xơ vữa động mạch. Hơn nữa, nồng độ FVIII tăng cao có liên quan đến sự hiện diện của các mảng xơ vữa và tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim và đột quỵ, do đó, nồng độ thấp sẽ mang lại một số biện pháp bảo vệ. Có rất ít nghiên cứu ủng hộ giả thuyết này. Một nghiên cứu bao gồm 50 người đàn ông mắc bệnh máu khó đông A vừa và nặng cho thấy tỷ lệ mảng xơ vữa động mạch không triệu chứng, được đánh giá bằng siêu âm mạch máu, thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng có cùng phổ yếu tố nguy cơ tim mạch—tăng huyết áp, tăng lipid máu, thói quen hút thuốc và bệnh tiểu đường. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy xơ vữa động mạch là một quá trình ảnh hưởng đến các mạch máu bất kể có hay không có bệnh máu khó đông và bệnh nhân càng lớn tuổi thì xơ vữa động mạch càng nặng. Các nghiên cứu gần đây, chỉ bao gồm bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông và sử dụng đánh giá siêu âm, cùng với các kỹ thuật hình ảnh hiệu suất cao, đã chứng minh rằng họ có thể bị xơ vữa động mạch ở mức độ tương tự như dân số nói chung. Kết quả của 14 lần khám nghiệm tử thi đối với bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia A đã khẳng định chắc chắn kết quả kiểm tra hình ảnh. Người ta thấy rằng hẹp mạch vành trong lòng mạch không khác biệt ở nhóm bệnh ưa chảy máu so với nhóm đối chứng không mắc bệnh ưa chảy máu. Xét rằng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân máu khó đông thấp hơn so với dân số nói chung, nhưng lượng xơ vữa động mạch vành là tương tự nhau. Những bệnh nhân mắc bệnh hemophilia A, huyết khối động mạch phổ biến hơn 3,72 lần so với huyết khối tĩnh mạch, trong khi ở bệnh nhân mắc bệnh hemophilia B thì tỷ lệ này cũng phổ biến không kém. Tác dụng bảo vệ của sự thiếu hụt yếu tố đông máu rõ rệt hơn đối với huyết khối tĩnh mạch so với huyết khối động mạch. Lời giải thích đầy đủ về hiện tượng này vẫn chưa rõ ràng. Cho rằng những người mắc bệnh máu khó đông có ít yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc gánh nặng xơ vữa động mạch hơn so với nam giới nói chung, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn của họ có thể được giải thích là do giảm nguy cơ huyết khối động mạch. Điều đó đặt mảng xơ vữa động mạch vào vị trí trung tâm. Một vấn đề quan trọng cần xem xét là bệnh nhân ưa chảy máu có mảng xơ vữa ổn định hơn do giảm tạo thrombin. Một giả thuyết khác là, do khả năng giảm đông máu, ít có khả năng phát triển huyết khối tắc mạch khi mảng xơ vữa bị vỡ hoặc xói mòn, nhưng không phải tất cả các tắc động mạch đều do sự hiện diện của huyết khối. Nên xem xét sự phát triển chậm của các mảng xơ vữa dẫn đến hẹp mạch vành nghiêm trọng do tích tụ lipid và xuất huyết trong mảng xơ vữa. Các biến cố khác như vỡ mảng bám với thuyên tắc mảng xơ vữa ở xa hoặc co thắt mạch vành cũng có thể dẫn đến các biến cố mạch vành cấp tính.

Nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân Hemophilia

Bệnh động mạch vành ngày càng phổ biến ở những người mắc bệnh máu khó đông trên toàn thế giới. Một nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu cho thấy 6,1% người bệnh máu khó đông mắc bệnh mạch vành và bệnh này xuất hiện bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh máu khó đông. Kết quả của một cuộc khảo sát quốc tế, hồi cứu, kéo dài 10 năm (2003–2013) trên 2380 bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh ưa chảy máu cho thấy ACS là những biến cố rất hiếm gặp trong quần thể này. Trong thời gian nghiên cứu, chỉ có 20 trường hợp được xác định. Cần lưu ý rằng 37% bệnh nhân mắc ACS dưới 50 tuổi và hơn một nửa số bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông (53%) có ít nhất ba yếu tố nguy cơ tim mạch tại thời điểm xảy ra biến cố mạch vành cấp tính. Rõ ràng là việc thực hiện sớm và thậm chí tăng cường các biện pháp phòng ngừa ban đầu có tầm quan trọng lớn đối với những bệnh nhân này. Một tổng quan hệ thống bao gồm tất cả các trường hợp AMI ở bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu A được công bố từ năm 1954 đến 2005 đã xác định được 36 trường hợp. Trong 22 trường hợp AMI có liên quan đến việc điều trị thay thế bằng các yếu tố đông máu. Các báo cáo khám nghiệm tử thi thường cho thấy các tổn thương xơ vữa động mạch lan rộng và xuất huyết xuyên thành. Sự hình thành huyết khối mới chỉ được tìm thấy trong một số trường hợp. Dữ liệu tương tự được cung cấp bởi một tổng quan hệ thống khác bao gồm tất cả các trường hợp AMI ở bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu B được công bố cho đến năm 2005. Trong tổng số 13 trường hợp được xác định có 8 trường hợp liên quan đến điều trị thay thế các yếu tố đông máu. Chỉ có một bệnh nhân dưới 40 tuổi. Dữ liệu bổ sung được cung cấp bởi các báo cáo chụp mạch vành được công bố gần đây mô tả tình trạng hẹp đáng kể hoặc nghiêm trọng của một hoặc nhiều mạch hoặc tắc nghẽn do huyết khối cấp tính. Huyết khối trong lòng mạch là nguyên nhân gây AMI cũng đã được báo cáo.

Lựa chọn liệu pháp tái tưới máu

Việc nhanh chóng tái thông động mạch thủ phạm là ưu tiên cao nhất trong quy trình điều trị AMI. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo tái thông mạch vành sớm với PCI là lựa chọn điều trị đầu tiên cho điều trị AMI trong dân số nói chung. PCI là phương pháp điều trị chính cho AMI ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông và nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Các biện pháp điều trị bổ sung như bổ sung yếu tố đông máu bị thiếu hụt là cần thiết vì nguy cơ xuất huyết sẽ tăng thêm trong và sau PCI do điều trị chống huyết khối. Dữ liệu được trích xuất từ một cơ sở dữ liệu lớn ở Bắc Mỹ cho thấy bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông có kết quả tương tự như các biện pháp kiểm soát sau PCI đối với ACS, bất kể loại bệnh nào, cho thấy rằng PCI thường được dung nạp tốt. Hơn nữa, nguy cơ chảy máu gia tăng không góp phần vào tỷ lệ tử vong khi nhập viện.

Tiêu sợi huyết nói chung chống chỉ định ở những bệnh nhân bị rối loạn chảy máu, bao gồm cả bệnh ưa chảy máu. Tuy nhiên, khi PCI cơ bản không có sẵn trong khung thời gian được khuyến nghị theo hướng dẫn, tiêu sợi huyết hệ thống có thể hợp lý ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông mắc STEMI, nhưng chỉ khi điều trị thay thế yếu tố đông máu đầy đủ. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có nhiều nhược điểm và theo như chúng tôi biết, việc sử dụng nó đã không được báo cáo trong thập kỷ qua. Điều này có thể được giải thích bởi sự sẵn có rộng rãi của PCI vào thời điểm này và bởi sự khác biệt liên quan đến các biến cố xuất huyết

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) thường có thời gian trễ. Bởi vì trong AMI “thời gian là cơ tim” CABG hiện chỉ được sử dụng ở 5% bệnh nhân, nó được dành riêng cho những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành phức tạp như bệnh ba nhánh, hẹp thân chung hoặc hẹp nặng động mạch liên thất trước.

Lựa chọn thuốc chống đông máu

Trong PCI, điều trị chống đông máu là bắt buộc, ngay cả ở bệnh nhân ưa chảy máu. Một số thuốc chống đông máu có thể được sử dụng: heparin không phân đoạn (UFH), enoxaparin và bivalirudin. Do tăng nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân này, nên sử dụng thuốc chống đông máu có thời gian bán hủy ngắn, có thể đảo ngược thay vì không thể đảo ngược và truyền liên tục thay vì tiêm nhanh. Mặc dù các thử nghiệm đối chứng giả dược đánh giá UFH trong PCI tiên phát chưa được tiến hành, UFH được khuyến cáo là thuốc chống đông được lựa chọn trong PCI dựa trên kinh nghiệm rộng rãi với thuốc này và các ưu điểm sau: thời gian bán thải ngắn, khả năng đảo ngược nhanh với protamine sulphate, và dễ dàng đánh giá tác dụng chống đông máu. Trước PCI, một liều duy nhất truyền nhanh UFH 70–100 IU/kg được chỉ định mà không cần dùng thêm UFH sau thủ thuật.

Enoxaparin và bivalirudin ít được sử dụng. Mặc dù heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng chảy máu và giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn so với UFH, nhưng tác dụng của chúng khó kiểm soát và đảo ngược hơn, do đó UFH được ưa chuộng hơn như một lựa chọn an toàn hơn. Việc sử dụng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông mà không có liệu pháp thay thế là chống chỉ định, do đó, cần nhanh chóng sử dụng các yếu tố đông máu cô đặc. Liệu pháp thay thế yếu tố nên được thực hiện song song với điều trị đặc hiệu cho ACS, nhưng điều cần thiết là yếu tố được thay thế phải đạt được mức cao nhất ít nhất 80% trước khi loại bỏ vỏ bọc.

Lựa chọn đường vào trong PCI

Việc sử dụng đường tiếp cận đường động mạch quay ở những bệnh nhân trải qua PCI ban đầu cho AMI có liên quan đến sự an toàn tốt hơn, biến chứng chảy máu thấp hơn, nên các hướng dẫn hiện đang khuyến nghị là vị trí tiếp cận mặc định trong dân số chung của bệnh nhân AMI trải qua PCI tiên phát. Chiến lược này chủ yếu nhằm mục đích giảm nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật xâm lấn, do đó, đây cũng là cách tiếp cận tốt nhất cho PCI ở bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu.

Lựa chọn stent

Trước đây, Đối với bệnh nhân mắc bệnh hemophilia trải qua PCI lần đầu, khuyến nghị sử dụng stent không phủ thuốc (BMS) thay vì stent phủ thuốc (DES), xem xét rằng thời gian nội mạc hóa, khoảng thời gian có nguy cơ huyết khối trong lòng mạch và thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ngắn hơn, do đó hạn chế giai đoạn có nguy cơ chảy máu cao. Việc sử dụng DES ở bệnh nhân ưa chảy máu chỉ được xem xét trong những trường hợp có triệu chứng tái hẹp hoặc khi có nguy cơ cao tái hẹp do bệnh tiểu đường. Cũng có ý kiến cho rằng bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu nhẹ—mức độ yếu tố đông máu vượt quá 25%—có thể nhận được DES vì họ có thể không cần sử dụng yếu tố đông máu cô đặc trong suốt thời gian DAPT. Sau này, Các thế hệ mới của DES (everolimus-, zotarolimus- và biolimus) có liên quan đến tỷ lệ huyết khối stent, tái nhồi máu và tái thông mạch máu ở vị trí tổn thương đích thấp hơn so với DES thế hệ thứ nhất. Với rất nhiều ưu điểm, đặc biệt là rút ngắn được thời gian sử dụng kháng tiểu cầu kép (DAPT) đây là phương pháp tiêu chuẩn để đặt stent động mạch liên quan đến nhồi máu bằng DES hiện đại. Kinh nghiệm sử dụng các stent mới này ở bệnh nhân ACS cũng bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh máu khó đông. Carbon và cộng sự đã cấy ghép thành công hai ZES ở một bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định và bệnh ưa chảy máu A nhẹ, với kết quả tốt sau 6 tháng theo dõi trong khi điều trị DAPT. Kacprzak và cộng sự cấy bốn EES và một BES trong trường hợp STEMI khó. DAPT trong 12 tháng và sau đó SAPT được khuyến cáo, và kết quả tốt đã được báo cáo sau 30 tháng theo dõi. Bailly và cộng sự. đã sử dụng ZES ở bệnh nhân STEMI mắc bệnh hemophilia A nặng và DAPT trong hơn 12 tháng.

Lựa chọn kháng tiểu cẩu

Mặc dù bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu có nguy cơ chảy máu cao, các bác sĩ tim mạch can thiệp hiếm khi thay đổi phác đồ ACS tiêu chuẩn khi có bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu. Vì tiểu cầu bình thường ở những bệnh nhân ưa chảy máu, nên họ nên dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu như dân số chung và không nên trì hoãn việc dùng thuốc trong tình trạng cấp tính. Cuộc khảo sát quốc tế, hồi cứu 10 năm của Fogarty và cs cho thấy rằng trong 75% trường hợp phác đồ điều trị được sử dụng để điều trị ACS trong dân số nói chung cũng được tôn trọng ở bệnh nhân ưa chảy máu. Nếu liệu pháp thay thế hoàn tất, bệnh nhân máu khó đông có thể nhận được phác đồ tiêu chuẩn, bao gồm DAPT trước PCI, với clopidogrel là chất ức chế thụ thể P2Y12 được khuyến nghị do nguy cơ chảy máu thấp hơn so với prasugrel và ticagrelor. Trong bệnh máu khó đông, thời gian lý tưởng của DAPT được coi là 1–6 tháng, tùy thuộc vào loại stent.

Kết luận

Việc quản lý nhồi máu cơ tim cấp tính ở bệnh nhân ưa chảy máu đòi hỏi nỗ lực của cả nhóm. Sự hợp tác giữa bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm và chuyên gia về bệnh ưa chảy máu là bắt buộc, vì sự cân bằng mong manh giữa huyết khối và chảy máu phải được theo dõi và kiểm soát chặt chẽ. Có xu hướng tuân theo các khuyến nghị của hướng dẫn dành cho dân số nói chung về bệnh ưa chảy máu về khung thời gian, quy trình, thiết bị và điều trị bằng thuốc. Ý kiến chung là bệnh nhân hemophilia mắc AMI nên được hưởng lợi từ tiến bộ công nghệ và điều trị, dưới sự bảo vệ bằng cách thay thế đầy đủ yếu tố đông máu bị thiếu và theo dõi chuyên sâu.

Nguồn: “Current Therapeutic Approach to Acute Myocardial Infarction in Patients with Congenital Hemophilia”, Life (Basel). 2021