Bs Lê Văn Tuấn - 

Người lớn thở máy không thể ăn bằng miệng, khiến dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) trở thành một phần quan trọng của chăm sóc hỗ trợ. Trong 20 năm qua, nghiên cứu đã giúp hiểu rõ hơn về các giai đoạn bệnh nặng, phản ứng của cơ thể và vai trò của EN ở người lớn bệnh nặng.

Nuôi dưỡng đường ruột sớm (EN) là liệu pháp chủ chốt cho người lớn bệnh nặng, với các hướng dẫn trước đây khuyến nghị nuôi ăn liều đầy đủ trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện ICU. Tuy nhiên, liều lượng nên phù hợp với giai đoạn bệnh nặng, vì liều hạn chế trong giai đoạn cấp tính có thể bảo vệ tính toàn vẹn của ruột, hỗ trợ hệ vi sinh vật đường ruột và điều chỉnh phản ứng miễn dịch. Các thử nghiệm gần đây cho thấy nuôi ăn liều đầy đủ trong giai đoạn cấp tính có thể gây hại bằng cách tăng thêm căng thẳng, dẫn đến kết quả xấu hơn. Mặc dù người lớn bệnh nặng bị suy nhược cơ, nhưng protein liều cao không cải thiện kết quả và có thể gây hại ở một số bệnh nhân.

Trong các bệnh lý nguy kịch (ví dụ, sốc nhiễm trùng, bỏng, chấn thương, suy hô hấp), phản ứng căng thẳng của cơ thể ưu tiên sự sống còn thông qua việc kích hoạt hormone, đồng thời làm giảm các quá trình như tăng trưởng và miễn dịch lâu dài. Năm 2018, Hiệp hội Dinh dưỡng Đường tiêu hóa và Đường tĩnh mạch Châu Âu đã tinh chỉnh mô hình “thủy triều lên xuống” thành các giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn:

• Giai đoạn cấp tính sớm (ngày 1–3): mất ổn định chuyển hóa, viêm, dị hóa cao, tập trung vào hồi sức và kiểm soát nguồn bệnh.
• Giai đoạn cấp tính muộn (ngày 3–7) : ổn định chuyển hóa, giảm hỗ trợ, bắt đầu phục hồi chức năng.
• Giai đoạn phục hồi (sau ngày thứ 7): dưỡng bệnh và đồng hóa, với mục tiêu chính là phục hồi chức năng.

Sự chuyển tiếp giữa các giai đoạn không rõ ràng và có thể dao động, bệnh nhân có khả năng quay lại các giai đoạn trước đó nếu xảy ra biến chứng.

So với EN muộn, không EN hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, EN sớm giúp duy trì chức năng đường ruột bằng cách duy trì chất nhầy và tiết protein kháng khuẩn, tính toàn vẹn của các liên kết chặt chẽ và đáp ứng miễn dịch đường ruột (tế bào T điều hòa, tế bào lympho mảng Peyer, IgA). EN sớm cũng hỗ trợ sự phát triển của vi khuẩn đường ruột có lợi.

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (EN) bắt đầu trong vòng 24–36 giờ cải thiện kết quả ở người lớn bệnh nặng so với việc trì hoãn hoặc không nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (EN), giúp giảm nhiễm trùng, tử vong và thời gian nằm viện/nằm trong ICU. Các hướng dẫn khuyến cáo nên bắt đầu nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (EN) trong vòng 24–48 giờ nếu không có chống chỉ định. Tuy nhiên, liều EN tối ưu trong tuần đầu tiên của bệnh nặng vẫn còn đang được tranh luận. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) và phân tích tổng hợp hiện đại không cho thấy lợi ích về kết quả của việc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (EN) liều đầy đủ sớm so với các chiến lược hạn chế (cho ăn thiếu dinh dưỡng, ăn ít calo, ăn dinh dưỡng) và cho thấy nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hạn chế có thể an toàn hơn trong giai đoạn cấp tính.

 Những lý do khiến EN hạn chế có thể được ưa chuộng bao gồm:

1. Không dung nạp đường tiêu hóa: Tắc ruột và khó tiêu thường gặp ở giai đoạn đầu; liều cao EN làm tăng biến chứng đường tiêu hóa.
2. Nguy cơ sốc: Liều lượng EN đầy đủ ở những bệnh nhân dùng thuốc co mạch liều cao làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột.
3. Tăng đường huyết: Liều EN đầy đủ làm tăng đường huyết và nhu cầu insulin trong thời gian bệnh cấp tính.
4. Rối loạn chức năng ty thể: Liều cao EN làm tăng stress oxy hóa, trong khi chế độ ăn hạn chế hỗ trợ thanh thải lactat.
5. Hội chứng nuôi ăn lại: Tiến triển nhanh đến EN liều đầy đủ làm tăng nguy cơ nuôi ăn lại và tử vong ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.
6. Quá tải dịch và gánh nặng CO₂: EN liều đầy đủ có thể gây quá tải thể tích và tăng CO₂, làm chậm quá trình cai máy thở.
7. Ức chế quá trình tự thực: EN hạn chế có thể hỗ trợ quá trình tự thực tốt hơn, giúp phục hồi.

Trong khi EN sớm hỗ trợ chức năng đường ruột, việc dùng liều hạn chế trong tuần đầu tiên của bệnh nặng có thể làm giảm biến chứng, phù hợp hơn với nhu cầu trao đổi chất và cải thiện kết quả so với EN liều đầy đủ sớm.

Người lớn bệnh nặng mất khoảng 2% cơ xương mỗi ngày trong tuần đầu tiên điều trị tại ICU, với tình trạng yếu cơ xuất hiện ở khoảng 48% bệnh nhân, làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng lâu dài. Mặc dù việc cung cấp đủ protein đóng vai trò trọng tâm trong liệu pháp dinh dưỡng, tình trạng kháng đồng hóa ở người bệnh nặng lại hạn chế việc sử dụng protein để tổng hợp cơ, với các nghiên cứu cho thấy người lớn bệnh nặng chỉ hấp thụ được 60% axit amin vào cơ.

Liều protein cao hơn được cho là có thể khắc phục tình trạng kháng đồng hóa và cải thiện kết quả, được hỗ trợ bởi các nghiên cứu nhỏ cho thấy sự cân bằng nitơ được cải thiện và các dấu hiệu thay thế. Tuy nhiên, các RCT đa trung tâm quy mô lớn (EFFORT, PRECISe) cho thấy protein liều cao (≥2 g/kg/ngày) không cải thiện kết quả lâm sàng so với liều tiêu chuẩn (1,2–1,3 g/kg/ngày) và có thể gây hại ở những bệnh nhân có mức độ bệnh nặng hoặc tổn thương thận cấp tính, bao gồm tỷ lệ tử vong cao hơn, hạ phosphat máu do nuôi dưỡng lại và không dung nạp đường tiêu hóa.

Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, liều protein cao hơn không cải thiện được kết quả điều trị kém. Hầu hết bằng chứng đến từ bệnh nhân ICU nội khoa, khiến liều protein tối ưu cho bệnh nhân phẫu thuật, chấn thương và bỏng vẫn chưa chắc chắn.

Nhìn chung, bài đánh giá nhấn mạnh rằng protein liều cao không cải thiện kết quả so với liều chuẩn ở người lớn bệnh nặng. Nó có thể làm xấu đi kết quả ở những bệnh nhân nặng hơn và những người bị suy thận. Các phân tích tổng hợp gần đây xác nhận protein liều cao không hiệu quả trong việc cải thiện kết quả chăm sóc tích cực. Không có tiêu chuẩn nào cho tình trạng không dung nạp thức ăn đường ruột (EFI), nhưng các dấu hiệu lâm sàng được phân loại thành nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao. Các dấu hiệu nguy cơ thấp bao gồm chướng dạ dày, tắc ruột, đau bụng, buồn nôn, nôn, táo bón và táo bón, trong khi các dấu hiệu nguy cơ cao là thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn, hoại tử ruột và hội chứng khoang bụng.

Các dấu hiệu nguy cơ thấp không nên tự động thúc đẩy việc ngừng EN mà phải được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở những bệnh nhân nguy kịch mắc bệnh nặng, đặc biệt là những người bị sốc tuần hoàn đang dùng thuốc vận mạch liều cao và EN liều đầy đủ, các dấu hiệu nguy cơ thấp có thể báo hiệu các biến chứng nguy cơ cao sắp xảy ra, đòi hỏi ngưỡng thấp hơn để giảm hoặc duy trì EN.

Kế hoạch Chiến lược 2020–2030 của NIH nhấn mạnh việc thúc đẩy dinh dưỡng chính xác và điều chỉnh dinh dưỡng phù hợp với từng bệnh nhân thay vì áp dụng phương pháp "một kích cỡ phù hợp với tất cả". Các thử nghiệm dinh dưỡng chăm sóc đặc biệt cho thấy hiệu quả điều trị có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, nhấn mạnh nhu cầu xác định ai được hưởng lợi nhiều nhất từ thời điểm và liều lượng EN khác nhau. Cần có các dấu ấn sinh học để dự đoán khả năng dung nạp dinh dưỡng và đáp ứng đồng hóa của bệnh nhân, đặc biệt là vì sự chuyển tiếp giữa các giai đoạn bệnh nặng vẫn chưa rõ ràng.

Trong khi hầu hết các thử nghiệm tập trung vào EN trong giai đoạn cấp tính, cần có nhiều nghiên cứu hơn về hỗ trợ dinh dưỡng cá nhân hóa trong giai đoạn cuối và sau ICU để cải thiện kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Nguồn: https://healthmanagement.org/c/icu/news/rationale-for-enteral-nutrition-in-critically-ill-adults