MỞ ĐẦU

Hiện nay, mặc dầu đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tiên lượng của bệnh nhân (Bn) suy tim mạn (STM) vẫn còn xấu. Xác định những yếu tố có hại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc sống sót ở Bn STM không chỉ có ý nghĩa tiên lượng mà còn có thể chỉ ra những cơ hội mới  để áp dụng những chiến lược điều trị mới cho những Bn này.

Trên lâm sàng, nhiều Bn suy tim nhẹ và phần lớn Bn suy tim vừa - nặng bị thiếu máu. Mức độ của thiếu máu song hành với mức độ suy giảm chức năng tim và thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy thiếu máu là một nguyên nhân quan trọng của tăng nhập viện, tật bệnh và tử vong của Bn STM [1-3]. Và việc điều trị thiếu máu liên quan với sự cải thiện ấn tượng chức năng tim (EF), tình trạng chức năng (NYHA), chức năng thận, giảm nhập viện, giảm tử vong.

I.   Tầm quan trọng của thiếu máu trong suy tim mạn:

Vai trò của thiếu máu trong suy tim mạn chỉ mới được quan tâm trong thập niên vừa qua. Tỷ lệ hiện mắc của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của suy tim và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Phần lớn các nghiên cứu hiện nay sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của tổ chức y tế thế giới (WHO): Hb < 12 g/dL (7.5 mmol/L) ở phụ nữ, và < 13 g/dL (8.1 mmol/L) ở nam giới. Thiếu sắt gặp ở < 30% Bn STM thiếu máu, vì vậy, thiếu máu phần lớn là đẳng sắc. Tỷ lệ mới mắc của thiếu máu khó xác định hơn nhiều so với tỷ lệ hiện mắc. Dữ liệu từ nghiên cứu OPTIMAAL cho thấy ở một quần thể ban đầu không có thiếu máu mà bị suy tim sau cơn đau tim thì tỷ lệ mới mắc của thiếu máu là 10% trong năm đầu [6]. 

Thiếu máu thường liên quan với những triệu chứng và dấu hiệu của xung huyết, đây là một biểu hiện của tăng thể tích huyết tương có thể tham gia vào thiếu máu bởi quá tình hòa loãng máu. Về mặt lâm sàng, Bn STM với hòa loãng máu tương tự Bn giảm thể tích hồng cầu nhưng có nguy cơ tử vong cao hơn.

Thiếu máu thường liên quan với giảm chỉ số khối cơ thể (BMI), và Bn STM suy mòn có nguy cơ thiếu máu cao hơn. Hàm lượng Hb trong máu là một yếu tố quyết định quan trọng đối với sự phóng thích oxy tới cơ xương trong khi gắng sức. Bn STM giảm dự trữ sinh lý bình thường đối với giảm Hb và có thể biểu hiện giảm khả năng gắng sức. Có mối liên quan giữa giảm Hb và giảm khả năng chức năng theo phân độ NYHA [7-9].

Bệnh thận mạn tính thường hay gặp ở bệnh nhân STM, và là một yếu tố dự đoán độc lập, mạnh của tăng nguy cơ thiếu máu. Tần suất bệnh thận mạn nặng vừa (tốc độ lọc cầu thận <60ml/ph) ở quần thể Bn STM là 20-40%.

Trong một nghiên cứu bao gồm 6797 Bn suy tim có rối loạn chức năng thất trái nhẹ hoặc không triệu chứng, tỷ lệ hiện mắc thiếu máu là 4%. Tỷ lệ này là 30% trong một nghiên cứu khác bao gồm 1061 Bn suy tim tiến triển. Nguy cơ tương đối của tử vong là 1.03 khi giảm mỗi 1% Hct. Trong một nghiên cứu khác bao gồm 633 Bn bảo hiểm y tế nhập viện vì suy tim có 14% Bn có Hct < 30%, tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở nhóm Bn thiếu máu cao hơn so với nhóm Bn có Hct ≥ 40%  (RR 1.60 [95% CI 1.19 to 2.16]) [10].

Năm 2003, Justin A. Ezekowitz và cs nghiên cứu 12065 Bn suy tim mới khởi phát, tuổi trung bình 78, đã phát hiện 17% Bn bị thiếu máu. Thiếu máu gặp phổ biến ở Bn lớn tuổi (tỉ suất chênh [OR] 1.01/ năm, p=0.002), phụ nữ ((OR 1.2 [1.1 to 1.3]), Bn suy thận mạn (OR 3.2 [2.8 to 3.6]), hoặc Bn THA (OR 1.3 [1.2 to 1.5]). Tỷ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm là 38% và 59% ở Bn thiếu máu, lần lượt, so với 27% và 50% của nhóm Bn không thiếu máu [4].

Năm 2007, Hessel F Groenveld và cs thực hiện một tổng phân tích 27 nghiên cứu bao gồm 93660 Bn STM nhận thấy có 35.5% Bn bị thiếu máu (Hb < 12 g/dL, Hct < 36%). Sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, 42.7% trong nhóm Bn thiếu máu bị chết so với 31.8% của nhóm không thiếu máu, nguy cơ tử vong của thiếu máu là 1.93 (95% CI 1.72–2.16, p < 0.001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa nguy cơ tử vong do thiếu máu giữa suy tim tâm thu và tâm trương. Thiếu máu liên quan với tăng đáng kể nguy cơ tử vong ở cả suy tim tâm thu lẫn tâm trương. Vì vậy, tác giả cho rằng thiếu máu nên được xem như là một yếu tố tiên lượng ở Bn STM, và chiến lược điều trị nhằm làm tăng mức Hb nên được nghiên cứu [11].

Mới đây một nghiên cứu thực hiện ở 2653 Bn phân ngẫu nhiên trong chương trình CHARM nhận thấy tỷ lệ thiếu máu ở Bn STM có EF bảo tồn (27%) tương đương với nhóm có EF giảm (25%). Thiếu máu liên quan với đái tháo đường (ĐTĐ), BMI thấp, HA tâm thu cao hơn và HA tâm trương thấp hơn, lần nhập viện do suy tim mới đây. Trong nghiên cứu này, hơn >1/2 Bn thiếu máu có giảm chức năng thận (GFR<60mL/phút) so với 1/3 số Bn, thiếu máu liên quan với nguy cơ tử vong tăng gấp đôi ở Bn suy tim tâm thu cũng như tâm trương. Khi phân tích đa biến, thiếu máu vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở Bn STM [6].

II. Một số nguyên nhân của thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn:

Thiếu máu xảy ra khi có sự khiếm khuyết trong việc sản xuất hồng cầu mới liên quan với tốc độ loại bỏ những cầu già nua. Erythropoietin (EPO), một yếu tố tăng trưởng glycoprotein nặng 30.4 kDa, được sản xuất chủ yếu bởi thận, là thành phần chủ yếu của hệ thống điều hòa nội môi đối với dòng hồng cầu và phóng thích oxy mô. EPO chống lại hiện tượng chết tế bào theo chương trình của những tế bào nguyên sinh hồng cầu, và vì vậy, nó kích thích sự tăng sinh, trưởng thành và biệt hóa cuối cùng của chúng [12-15]. Mọi rối loạn làm giảm bài tiết EPO của thận hoặc làm giảm đáp ứng của tủy xương đối với EPO đều có thể dẫn đến thiếu máu. Nồng độ một số cytokin tiền viêm (yếu tố hoại tử u α (TNF-α), interleukin-1, and interleukin-6) tăng ở Bn STM suy mòn có thể tham gia vào sự xuất hiện thiếu máu theo vài cơ chế. Chúng can thiệp vào nhiều giai đoạn của quá trình sinh erythropoietin, bao gồm giảm bài tiết EPO từ thận, ức chế sự hoạt động của erythropoietin ở những tiền nguyên hồng cầu giai đoạn tủy xương, giảm sinh khả dụng của các kho dự trữ sắt đối vớ sự tổng hợp hemoglobin (Hb) [16-19]. Các cytokin cũng làm tăng nồng độ một hocmôn peptid có nguồn gốc từ gan là hepcidin. Hepcidin tương tác với ferroportin và những protein vận chuyến sắt khác trong tế bào ruột gây ức chế hấp thu sắt ở ruột, và do vậy, giảm sinh khả dụng của sắt cần thiết cho tổng hợp Hb. Ở Bn STM, tăng nồng độ các cytokin tiền viêm và những chỉ điểm viêm khác (CRP…) tương quan nghịch với nồng độ Hb [20]. Angiotensin II làm tăng bài tiết EPO bằng cách làm giảm dòng máu thận và làm tăng sự tái hấp thu ở ống thận gần. Angiotensin II cũng có những tác dụng kích thích trực tiếp trên những tiền nguyên hồng cầu ở tủy xương. Ức chế hệ renin-angiotensin bằng thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hay ức chế thụ thể (UCTT) đều liên quan với giảm sản xuất EPO và giảm Hb [21-24]. Vì vậy, sử dụng lâu dài thuốc ƯCMC hay UCTT  để điều trị STM có thể gây thiếu máu.

II. Vai trò của erythropoietin trong điều trị thiếu máu ở Bn STM:

Hiện nay, vấn đề chuyền máu cho Bn tim mạch bị thiếu máu vẫn còn nhiều bàn cãi. Trong một nghiên cứu bao gồm 78.974 Bn lớn tuổi nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, liệu pháp truyền máu liên quan với tử vong 30 ngày đầu thấp hơn có ý nghĩa ở những Bn có hematocrit (Hct) nhập viện < 30%. Trong một nghiên cứu khác bao gồm 838 Bn nặng (26% bị bệnh tim mạch), truyền máu để duy trì Hb ở mức 10-12g% không bổ sung thêm ích lợi nào lên  tử vong 30 ngày so với Hb ở mức 7-9g%. Vì vậy, trên cơ sở cân nhắc giữa nguy cơ và ích lợi, việc truyền máu được xem xét như là một điều trị cấp cứu đối với những trường hợp thiếu máu nặng nhưng không phải là một chiến lược điều trị sống còn trong chăm sóc lâu dài Bn STM bị thiếu máu mạn [25]. Kết quả của nghiên cứu Randomized Etanercept North American Strategy to Study Antagonism of Cytokines (RENAISSANCE) cho thấy nhóm Bn STM tăng 1g% Hb liên quan với giảm 4.1g/m² khối thất trái đánh giá bằng MRI tim [9]. Thiếu máu trong STM có thể đáp ứng với EPO ngoại sinh thông qua cơ chế EPO ức chế chết tế bào theo chương tring trình của những tiền nguyên hồng cầu ở tủy xương [26]. Thụ thể EPO là một thành viên của siêu gia đình thụ thể cytokin loại 1. Liên kết của EPO với thụ thể EPO người nhị trùng sẽ hoạt hóa con đường dẫn truyền tín hiệu chống lại hiện tượng chết tế bào theo chương trình [26,27]. Những tế bào tiền nguyên dạng hồng cầu ở tủy xương thoát khỏi chết tế bào theo chương trình và tăng sinh dẫn đến sự phát triển và trưởng thành của những tiền nguyên hồng cầu và nguyên hồng cầu có nhân đậm đặc. Sau đó, tăng hồng cầu xảy ra và nồng độ Hb tăng lên. Hiện nay, có 3 tác nhân sinh hồng cầu có thể được dùng để điều trị thiếu máu. Đó là epoetin-α, epoetin-β (cả hai là EPO người tái tổ hợp (rHuEpo)) và darbepoetin- α [19,25]. rHuEpo được tổng hợp vào năm 1985, 2 năm sau khi gen EPO được clôn, và năm 1988 được FDA chấp nhận sử dụng trên lâm sàng để điều trị thiếu máu cho Bn suy thận mạn giai đoạn cuối [25,28]. Những nghiên cứu đầu tiên ở Bn suy thận mạn phụ thuộc thẩm phân cho thấy rHuEpo liều 150 - 200 IU/kg/tuần (chia 1-3 lần) TTM hoặc TDD đã làm tăng Hb lên 10-12g% ở 83-90% Bn thiếu máu [25,29]. Thời gian nửa đời của rHuEpo sau TTM là 6-8 giờ. Khoảng 25% liều rHuEpo được hấp thu sau TDD, nhưng thời gian nửa đời kéo dài > 24 giờ. Để đạt được nồng độ đích Hb ở BN suy thận mạn, lượng rHuEpo TDD cần thiết thấp hơn khoảng 25% so với liềuTTM [25,30]. Darbepoetin- α là một chất tương tự EPO người có tác dụng kéo dài, được FDA chấp thuận để điều trị thiếu máu cho Bn suy thận mạn vào năm 2001 [18,25]. So với EPO tự nhiên và tái tổ hợp, darbepoetin- α có ái lực mạnh hơn với thụ thể EPO, thời gian nửa đời dài hơn xấp xỉ 48 giờ, vì vậy khoảng cách liều duy trì là 1-2 tuần. Mặc dầu thiếu sắt thật sự chỉ rõ ràng ở một số nhỏ Bn STM thiếu máu, nhưng thiếu sắt chức năng, đặc trưng bởi giảm khả năng dự trữ sắt ở mô cần thiết cho tạo hồng cầu, là một vấn đề phổ biến ở Bn STM. Những nghiên cứu nhỏ ở Bn STM thiếu máu đã chứng minh điều trị bằng EPO kết hợp với bổ sung sắt theo đường TM hoặc uống đã làm tăng đáng kể Hb [25,31,32]. Hiện nay, Hội thận học quốc gia Mỹ khuyến cáo sử dụng sắt TM để duy trì ferritin ở mức 100-800ng/ml và độ bảo hòa transferrin là 20-50% để tối ưu hóa đáp ứng lâm sàng với EPO [25,33]. Theo Claudio Mori và cs, thiếu sắt và thiếu máu là 2 yếu tố nguy cơ của tử vong ở Bn STM . Sắt TM có thể cải thiện có ý nghĩa NYHA và chất lượng cuộc sống ở Bn STM thiếu sắt có hoặc không có thiếu máu. Năm 2010, họ công bố kết quả nghiên cứu dữ liệu của 595 Bn STM đến từ 4 quốc gia Châu Âu (Áo, Ý, Hà Lan, Thụy Điển), 60% Bn là nam giới, 53% Bn > 70 tuổi. Thiếu máu vừa-nặng (Hb< 10g%) gặp ở 64% Bn, thiếu sắt tuyệt đối (ferritin< 100 µg/L) ở 83% Bn. 20% (18-36%) Bn được sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu (18-36%). Hầu hết Bn được bổ sung sắt (90% Bn [86-98]); tuy nhiên, chỉ một tỷ lệ nhỏ được sử dụng sắt TM (13% Bn [9-23]).  Mặc dầu chỉ có 6% [0-19] Bn có Hb < 8g% nhưng có đến 23% [12-29] Bn được chuyền máu. Điều này cho thấy có sự khác nhau đáng kể trong điều trị thiếu sắt và thiếu máu cho Bn STM ở khu vực Châu Âu [38].

Hiệu quả của rHuEpo trong điều trị thiếu máu ở Bn STM được Silverberg và cs báo cáo đầu tiên vào năm 2000  [25,34]. Đây là một nghiên cứu nhãn mở, 26 Bn STM thiếu máu (NYHA III-IV, Hb <12g%) được điều trị bằng rHuEpo TDD, liều trung bình 5277UI/tuần, và sucrose sắt TTM liều trung bình 185mg/tháng, với thời gian theo dõi 4-15 tháng (trung bình 7 tháng). rHuEpo đã làm tăng Hb trung bình từ 10.2 lên 12.1g%, liên quan với cải thiện NYHA (3.7±0.5 giảm còn 2.7±0.7, P<0.05), tăng EF (28±5% tăng lên 35±8%, P<0.001), và giảm nhu cầu furosemide uống hoặc TTM. Sau đó, các nhà nghiên cứu này báo cáo một thử nghiệm ngẫu nhiên nhãn mở với thời gian theo dõi trung bình 8 tháng để so sánh hiệu quả của rHuEpo TDD và sucrose sắt TTM so với điều trị thông thường ở 32 Bn STM nặng và thiếu máu ((NYHA III–IV và Hb <11.5 g/dL). Kết quả, so với điều trị thông thường, rHuEpo liều 4000UI TDD, 1-3 lần /tuần, kết hợp với sucrose sắt TTM 200mg/2 tuần đã làm tăng Hb có ý nghĩa (+2.6 g/dL sv -0.1g/dL, P<0.0001), cải thiện NYHA (3.8±0.4 giảm còn 2.2±0.7 sv 3.5±0.7 lên 3.9±0.3, P<0.0001), giảm thời gian nằm viện (13.8±7.2 giảm còn 2.9±6.6 ngày sv 9.9±4.8 lên 15.5±9.8 ngày, P<0.0001) [35].

Ích lợi lâm sàng của rHuEpo ở 179 Bn STM kèm suy thận mạn cũng được ghi nhận [36].

Mancini và cs tiến hành một nghiên cứu đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi ở những Bn suy tim tiến triển và thiếu máu (Hct< 35%); Bn được điều trị bằng rHuEpo liều 5000 IU, 3 lần/tuần, kết hợp với uống sắt và folate. Sau 3 tháng, so với nhóm chứng (nước muối TDD), nhóm rHuEpo tăng có ý nghĩa Hb (11.0±0.5 lên 14.3±1.0 g%, p<0.05), tiêu thụ oxy đỉnh (11.0±1.8 lên 12.7±2.8 mL/phút/kilogram, p<0.05) và thời gian gắng sức thảm lăn (590±107 lên 657±119 giây, p<0.004), tăng Hb liên quan tuyến tính với tăng tiêu thụ oxy đỉnh (r=0.53, p<0.02) [32]. Ở nhóm Bn thiếu máu do hòa loãng máu với tăng thể tích huyết tương, tăng Hct trong điều trị EPO chủ yếu là do giảm thể tích huyết tương, điều này gợi ý EPO có những tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên điều hòa thể tích huyết tương của thận.

Năm 2009, Bo Jin, Xinping Luo và cs thực hiện một phân tích gộp 7 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng, bao gồm 678 Bn STM được điều trị bằng tác nhân kích thích tạo máu. Các tiêu chí chủ yếu là chức năng tim, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và tử vong do mọi nguyên nhân. Kết quả, so với nhóm chứng, nhóm điều trị có chức năng tim và khả năng gắng sức cải thiện sau điều  trị, tỷ lệ tử vong toàn bộ có khuynh hướng thấp hơn nhưng không có ý nghĩa (RR, 0.71; 95% CI, 0.41–1.24; p = 0.23) [5]..

Tóm lại, điều trị thiếu máu bằng erythropoietin (EPO) tiêm dưới da (TDD) và sắt tĩnh mạch (TM) có thể là một bổ sung hợp lý và có ích vào chiến lược điều trị STM [4].

Bài viết của Bs Trần Lâm - Khoa nội tim mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Berry C, Hogg K, Norrie J, Stevenson K, et al. Heart failure with preserved left        ventricular systolic function: a hospital cohort study. Heart. 2005; 91: 907–913.
2. Brucks S, Little WC, Chao T, Rideman RL, et al.  Relation of anemia to diastolic heart failure and the effect on outcome. Am J Cardiol. 2004; 93: 1055–1057.
3. Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, Messineo F et al. Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction: results of the New York Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1432–1438.
4. Justin A. Ezekowitz, et al. Anemia Is Common in Heart Failure and Is Associated With Poor Outcomes. Insights From a Cohort of 12 065 Patients With New-Onset Heart Failure. Circulation. 2003; 107: 223-225.
5. Bo Jin, Xinping Luo et al. A meta-analysis of erythropoiesis-stimulating agents in anaemic patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail (2010) 12 (3): 249-253.
6. Peter van der Meer and Dirk J. van Veldhuisen. Part X Comorbidities: the patients with heart failure and Anaemia. Oxford Textbook of Heart Failure.
7. Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation. 2003; 107: 226–229
8. Maggioni AP, Opasich C, Anand I, Barlera S, Carbonieri E, Gonzini L, Tavazzi L, Latini R, Cohn J. Anemia in patients with heart failure: prevalence and prognostic role in a controlled trial and in clinical practice. J Card Fail. 2005; 11: 91–98
9. Anand I, McMurray JJ, Whitmore J, et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure. Circulation. 2004; 110: 149–154.
10. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation. 2003; 107: 223–225
11. Hessel F Groenveld; Kevin Damman et al. Anemia and Survival in Chronic Heart Failure: a meta-analysis. Circulation. 2007;116:II_475.
12. Katz SD. Mechanisms and treatment of anemia in chronic heart failure. Congest Heart Fail. 2004; 10: 243–247
13. Bauer C, Kurtz A. Oxygen sensing in the kidney and its relation to erythropoietin production. Annu Rev Physiol. 1989; 51: 845–85
14. Jelkmann W. Molecular biology of erythropoietin. Intern Med. 2004; 43: 649–659.
15. Donnelly S. Why is erythropoietin made in the kidney? The kidney functions as a critmeter. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 415–425.
16. Deswal A, Petersen NJ, Feldman AM, et al. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure: an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial (VEST). Circulation. 2001; 103: 2055–2059.
17. Torre-Amione G, Bozkurt B, et al. An overview of tumor necrosis factor alpha and the failing human heart. Curr Opin Cardiol. 1999; 14: 206–210.
18. Macdougall IC, Cooper AC. Erythropoietin resistance: the role of inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17 (Suppl 11): 39–43.
19. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005; 352: 1011–1023.
20. Rauchhaus M, Doehner W, Francis DP, et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2000; 102: 3060–3067.
21. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation. 2005; 112: 1121–1127
22. Fyhrquist F, Karppinen K, Honkanen T, et al. High serum erythropoietin levels are normalized during treatment of congestive heart failure with enalapril. J Intern Med. 1989; 226: 257–260.
23. Ishani A, Weinhandl E, Zhao Z, Gilbertson et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 391–399.
24. Sharma R, Francis DP, Pitt Bet al. Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: a substudy of the ELITE II trial. Eur Heart J. 2004; 25: 1021–1028.
25. Yi-Da Tang, et al. Anemia in Chronic Heart Failure. Prevalence, Etiology, Clinical Correlates, and Treatment Options. Circulation. 2006; 113: 2454-2461.
26. Jelkmann W. Molecular biology of erythropoietin. Intern Med. 2004; 43: 649–659.
27. Cheung JY, Miller BA. Molecular mechanisms of erythropoietin signaling. Nephron. 2001; 87: 215–222.
28. Winearls CG. Recombinant human erythropoietin: 10 years of clinical experience. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13 (Suppl 2): 3–8.
29. Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne Jket al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease: results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med. 1989; 111: 992–1000.
30. Fisher JW. Erythropoietin: physiology and pharmacology update. Exp Biol Med (Maywood). 2003; 228: 1–14.
31. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The effect of correction of anaemia in diabetics and non-diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 141–146.
32. Mancini DM, Katz SD, Lang CC, et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation. 2003; 107: 294–299.
33. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001; 37: S182–S238.
34. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1737–1744.
35. Silverberg DS, Wexler D,  et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 1775–1780.
36. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The effect of correction of anaemia in diabetics and non-diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 141–146.
37. Donald S. Silverberg, et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol, 2000; 35:1737-1744. 38. Claudio Mori; Francesco Fedele et al. Abstract 14991: Diagnosis and Treatment of Iron Deficiency and Anemia in Chronic Heart Failure: Current Practice in Four European Countries. Circulation. 2011; 124: A14991.