Bs Lê Thị Hậu - 

I.Tổng quan

Đau đa cơ dạng thấp (Polymyalgia Rhuematica - PMR) là biểu hiện của tình trạng viêm khớp dạng thấp với đặc điểm lâm sàng như đau nhức, cứng khớp buổi sáng (chủ yếu ở khớp vai, thắt lưng – hông, cổ). Ngoài ra, PMR có thể liên quan đến viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant Cell Arteritis - GCA).

II. Điều trị ban đầu

1. Tiếp cận:

Glucorticoid được khuyến nghị để điều trị ban đầu cho tất cả bệnh nhân mắc đau đa cơ do thấp với mục tiêu chính là giảm triệu chứng. Đáp ứng của bệnh nhân với prednisolone (hoặc prednisolone liều thấp) thường nhanh và hoàn toàn, thời gian điều trị phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của người bệnh.

2.Glucocorticoid hệ thống

a. Liều khởi đầu: prednisolone 15mg/ngày (bằng đường uống).

Liều khởi đầu có thể thay đổi dựa trên trọng lượng, mức độ nặng và bệnh kèm của bệnh nhân.

7,5 – 10mg/ngày đối với bệnh nhân nhỏ, triệu chứng nhẹ, đái tháo đường khó kiểm soát.

20 – 25mg/ngày đối với bệnh nhân khoẻ, nhưng có triệu chứng nghiêm trọng.

Sau 1 tuần điều trị, nếu triệu chứng không cải thiện đáng kể, có thể tăng liều prednisolone lên 20mg/ngày. Có thể chia liều làm 2 lần mỗi ngày, có thể hữu ích để đảm bảo giảm triệu chứng. Vì với liều 1 lần duy nhất có thể không làm giảm triệu chứng cứng khớp về đêm và sáng hôm sau nên việc chia liều có thể là phương pháp điều trị hiệu quả.

Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể về liều tối ưu của glucocorticoid trên bệnh nhân mà dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và các đánh giá có hệ thống.

Mặc dù đáp ứng với prednisolone thường nhanh, hai nghiên cứu theo thời gian đã mô ta đáp ứng chậm hơn khi điều trị với glucocorticoid liều thấp. Trong một nghiên cứu, 26% trong 129 bệnh nhân vẫn tiếp tục đau sau 3 tuần điều trị với prednisolone 15mg/ngày; và trong một nghiên cứu khác 29% trong 125 bệnh nhân không đạt được chuẩn đáp ứng với điều trị glucocorticoid liều thấp. Tuy nhiên đáp ứng nhanh chóng với glucocorticoid liều thấp vẫn là điều được đánh giá cao.

Các đường dùng thay thế của glucocorticoid đã được nghiên cứu nhưng chưa sử dụng trên lâm sàng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi về methylprednisolone 120mg tiêm bắp, so với prednisolone uống trong 3 tuần cho thấy tỷ lệ thuyên giảm tương đương và liều glucocorticoid tích luỹ thấp hơn ở nhóm điều trị bằng methylprednisolone. Trong một tập hợp nhỏ bệnh nhân, tiêm glucocorticoid vào hai vai hàng tuần trong vòng 4 tuần có thể giảm triệu chứng của đau cơ do thấp trong tối đa 7 tháng. Vì vậy, trong những trường hợp nhẹ hoặc có bệnh đi kèm, tiêm glucocorticoid tiêm bắp hoặc tiêm trong khớp (vai) có thể là lựa chọn thay thế.

Thông thường, bệnh nhân chỉ mắc PMR sẽ đáp ứng với liều prednisolone 12,5 -20 mg/ngày hoặc tối đa 25mg/ngày. Việc đau và cứng khớp dai dẵng cần tìm những chẩn đoán khác. Nếu các triệu chứng cơ xương khớp giảm bớt nhưng sốt và các triệu chứng toàn thân khác vẫn tiếp tục thì nên xem xét GCA hoặc bệnh khác.

 Cách tiếp cận này phù hợp với các hướng dẫn đã công bố và các đánh giá của chuyên gia. Hội Thấp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (ACR/ EULAR) đề xuất sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả từ 12,5-25mg đối với prednisolone mỗi ngày một lần.

b. Theo dõi đáp ứng điều trị:

- Đánh giá lâm sàng:

 Giai đoạn đầu điều trị nên được theo dõi chặt chẽ, sau 1-2 tuần có thể theo dõi tại nhà nhằm đánh giá đáp ứng thuốc dựa trên triệu chứng của đau đa cơ do thấp và điều chỉnh liều glucocorticoid khi cần. Tái khám sau 4-8 tuần để đánh giá và xác nhận lại các triệu chứng và đánh giá giảm liều glucocorticoid; hoặc nếu các triệu chứng vẫn còn tồn tại cần tìm và xác định lại chẩn đoán. Tái khám sau 3 – 6 tháng tuỳ thuộc vào quá trình lâm sàng của từng bệnh nhân.

- Đánh giá cận lâm sàng:

 Sự tăng cao của các chất phản ứng trong giai đoạn cấp [tốc độ máu lắng (ERS) và protein C-reactive (CRP)] thường trở lại bình thường với prednisolone liều thấp cùng với cải thiện triệu chứng. Một số dữ liệu và kinh nghiệm lâm sàng chỉ ra răng CRP nhạy và đáng tin cậy hơn ERS, mặc dù còn thiếu các nghiên cứu để kiểm soát vấn đề này.

 Các chất phản ứng trong giai đoạn cấp nên được kiểm tra lại trong lần tái khám đầu sau khi chẩn đoán PMR. ESR và CRP được lặp lại theo chỉ định ba đến sáu tháng một lần trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid, lưu ý rằng những bệnh nhân bị tái phát nhiều lần cần được xét nghiệm theo dõi thường xuyên hơn. 

 Nếu các chỉ số xét nghiệm tiếp tục tăng trên bệnh nhân không có sự tăng về triệu chứng thì cần quan ngại đến GCA đồng thời.

 Interleukin (IL)-6 cũng đã được chứng minh là có tương quan với hoạt động của bệnh. Tuy nhiên, xét nghiệm không có sẵn ở hầu hết các phòng thí nghiệm và vai trò của IL-6 trong chăm sóc lâm sàng thông thường vẫn chưa được thiết lập. Nồng độ fibrinogen cũng đã được báo cáo để theo dõi hoạt động của bệnh ở bệnh nhân mắc PMR, nhưng ở hầu hết các cơ sở, không được sử dụng thường xuyên để đánh giá diễn biến của bệnh.

c. Giảm liều glucocorticoid

Hiện chưa có sự đồng thuận về chế độ giảm liều tối ưu cho bện nhân. Nhìn chung, liều glucocorticoid để kiểm soát các triệu chứng được duy trì trong hai đến bốn tuần sau khi hết đau và cứng khớp. Sau đó, được giảm dần theo mức giảm dần cứ sau 2 - 4 tuần sau đó và đến mức tối thiểu cần thiết để duy trì việc ức chế các triệu chứng. Ví dụ, ở những bệnh nhân dùng hơn 10mg prednisone/ngày, có thể giảm liều 2,5 mg/ngày sau mỗi 2 - 4 tuần. Dưới 10 mg/ngày, nên sử dụng giảm dần 1mg do tính nhạy cảm đặc trưng và đặc biệt của các triệu chứng PMR đối với những thay đổi nhỏ trong liều glucocorticoid. Giảm liều 1 mg mỗi tháng nếu không có đợt bùng phát. Với phác đồ này, bệnh nhân không có triệu chứng tái phát sẽ được điều trị trong khoảng một năm.

d. Thời gian điều trị

Ở hầu hết bệnh nhân, triệu chứng PMR thường tự giới hạn sau một liệu trình điều trị. Khoảng một nữa số bệnh nhân có thể ngừng điều trị sau 1 – 2 năm. Những bệnh nhân khác có thể phải tiếp tục dùng prednisolone trong thời gian dài hơn, thường duy trì dưới 5mg/ngày

3. Cân nhắc quản lý bổ sung

Đánh giá GCA: có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc sau mắc PMR.

Tất cả bệnh nhân mắc PMR nên được đánh giá cẩn thận về các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến GCA khi chẩn đoán ban đầu và sau đó thường xuyên sàng lọc GCA tiềm ẩn trong các lần khám tiếp theo.

Giảm tác dụng phụ khi điều trị glucocorticoid.

Phòng ngừa và theo dõi các tác dụng phụ, bao gồm loãng xương, không dung nạp glucose, tăng huyết áp, tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể, là những thành phần thiết yếu của chương trình quản lý toàn diện đối với PMR.

III. Điều trị bệnh tái phát

1. Bệnh nhân có các triệu chứng tái phát

Đau nhức và cứng khớp buổi sáng là triệu chứng thường xuất hiện khi tái phát bệnh trong quá trình giảm liều glucocorticoid. Tái phát PMR thường diễn ra trong 1-2 năm đầu điều trị ở liều prednisolone dưới 10mg/ngày, và thường liên quan đến việc điều trị glucocorticoid dài hơn. Tái phát đau đa cơ do thấp sau khi ngừng điều trị hoàn toàn sau vài tháng hoặc vài năm cũng xảy ra do PMR có thể là một pha hoặc đa pha khác nhau ở từng bệnh nhân.

Các báo cáo về yếu tố tiên lượng tái phát trên bệnh nhân PMR hiện vẫn chưa được thống nhất. Một số tài liệu cho rằng việc tái phát bệnh khi đang điều trị có thể liên quan đến một số yếu tố: giới nữ, thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài, viêm khớp ngoại vi, tốc dộ lắng máu cao, tăng liên tục CRP hay IL-6. Tái phát PMR được đánh giá tương quan với liều khởi đầu prednisolone lớn hơn và tốc độ giảm liều nhanh hơn. Trong trường hợp không xác định được các yếu tố nguy cơ tái phát, điều trị tập trung vào việc tìm ra liều glucocorticoid thấp nhất để kiểm soát tình trạng cứng khớp và duy trì chức năng cho từng bệnh nhân.

Một cách tiếp cận để điều trị tái phát PMR như sau:

Nếu các triệu chứng trở lại sau ngừng glucocorticoid cùng với tăng CRP và/hoặc ESR, thì sử dụng lại liều glucocorticoid ban đầu để kiểm soát triệu chứng. Đôi khi vẫn có thể dùng thử liều thấp hơn liều ban đầu.

Ở những bệnh nhân tái phát trong quá trình điều trị, tăng liều glucocorticoid đến liều thấp nhất có thể giúp cải thiện triệu chứng. Nồng độ của các chất phản ứng trong giai đoạn cấp tăng có thể hỗ trợ chẩn đoán đợt khởi bệnh lại của PMR, nhưng với các đợt bùng phát nhẹ có thể tăng liều prednisolone 1-2mg.

Trên bệnh nhân tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các lần giảm liều từ 6-8 tuần.

2. Bệnh nhân không triệu chứng nhưng bất thường xét nghiệm

Tăng ESR và/hoặc CRP có thể xảy ra trên bệnh nhân không triệu chứng, nhưng là yếu tố quyết định cho việc thay đổi liều glucocorticoid. Tuy nhiên, cần xem xét đến đến chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ.

3. Bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc glucocorticoid

Việc giảm liều glucocorticoid có thể phát sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau.

PMR là bệnh có đặc điểm nhạy dễ trở nên nặng hơn trong hoặc sau quá trình điều trị.

Đau nhức tái phát ở các khớp không viêm.

Khi triệu chứng tái phát đi kèm với viêm màng hoạt dịch ở xa có thể một chẩn đoán khác, như viêm khớp dạng thấp RF (-) hoặc viêm khớp dạng thấp khởi phát muộn.

4. Vai trò hạn định của liệu pháp glucocorticoid tối ưu

Việc sử dụng thường xuyên liệu pháp bổ sung không được khuyến cáo vì việc kiểm soát triệu chứng hoàn toàn PMR thường có thể đạt được với liều glucocorticoid thấp và tác dụng phụ thường nhẹ. Triệu chứng tái phát trong quá trình giảm liều glucocorticoid là phổ biến, và không được xem là điều trị thất bại.

Các chỉ định để xem xét bổ sung thuốc khác vào liệu pháp glucocorticoid bao gồm các bệnh kèm sẵn có (loãng xương, đái tháo đường phụ thuộc insulin, toan ceton đái tháo đường, tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến glucocorticoid, hoặc các triệu chứng tái phát nhiều lân. Trong những trường hợp này methotrexate (MTX) có thể được sử dụng, lưu ý việc sử dụng thuốc này với liều lượng hiện tại để kiểm soát bênh viêm khớp dạng thấp (lên đến 25mg/tuần) chưa được nghiên cứu chính thức với PMR. Kết quả từ các nghiên cứu sơ bọ về sử dụng ức ché IL-6 được đánh giá cao nhưng chưa rõ ràng về tính hiệu quả, độc tố và khả năng kinh tế đối với phương pháp này. Không đủ dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng các chất ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) hoặc rituximab.

IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC

- Vật lý trị liệu: Không có vai trò trong điều trị ban đầu bệnh nhân đau đa cơ do thấp, vì tình trạng cứng khớp làm hạn chế hiệu quả của chương trình vật lý trị liệu. Ở người lớn tuổi đã suy nhược cơ thể, liệu pháp vật lý trị liệu có thể được thực hiện để hỗ trợ phục hồi thể lực sau khi điều trị PMR hiệu quả.

- NSAIDs: Không có vai trò trong điều trị ban đầu PMR. Bệnh nhân thường báo cáo không hoặc cải thiện ít triệu chứng khi sử dụng loại thuốc này trước khi dùng glucocorticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Treatment of polymyalgia rheumatica – Carlo Salvarani,MD & Francesco Muratore, MD