Bs Huỳnh Minh Nhật - 

Giới thiệu

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là kỹ thuật sử dụng kết hợp nội soi tá tràng dưới màn tăng sáng X quang để chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường mật - tụy.

Kỹ thuật này sử dụng ống soi tá tràng cửa sổ bên đưa qua thực quản, dạ dày, vào đoạn thứ hai của tá tràng. Với ống soi ở vị trí này, ống thông cùng dây dẫn được đưa qua nhú tá lớn (nhú Vater) vào đường mật hoặc tụy. Sau đó, chất cản quang được tiêm vào ống thông để thu được hình ảnh đường mật hoặc tụy bằng màn X quang, từ đó giúp đưa ra chẩn đoán và tiến hành điều trị tùy trường hợp cụ thể.

Chỉ định

Vào năm 1968, ERCP được mô tả lần đầu tiên như một kỹ thuật chẩn đoán, dần dần theo thời gian các kỹ thuật hình ảnh hiện đại ra đời như chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soi siêu âm (EUS) và cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhưng ít xâm lấn hơn nên ngày nay ERCP sử dụng chủ yếu cho mục đích điều trị. Việc sử dụng kết hợp các kỹ thuật hình ảnh với thông tin lâm sàng thích hợp (tiền sử lâm sàng, kết quả khám thực thể và dữ liệu xét nghiệm) có thể giúp lựa chọn những bệnh nhân phù hợp nhất để thực hiện ERCP. Bởi vì ERCP có tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng cao hơn so với hầu hết các thủ thuật nội soi khác nên việc có một chỉ định thích hợp là vô cùng quan trọng.

Các chỉ định của ERCP bao gồm:

• Sỏi ống mật chủ.
• Viêm đường mật cấp.
• Tắc mật có nguyên nhân ác tính (ung thư tuyến tụy, ung thư đường mật rốn gan…)
• Biến chứng đường mật sau phẫu thuật (hẹp đường mật, rò mật).
• Viêm tụy cấp tính hoặc mãn tính (hẹp ống tụy, sỏi tụy).
• Hẹp đường mật ngoài gan do viêm đường mật xơ cứng nguyên phát....
• Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi (type I và II).

Chống chỉ định

ERCP thường bị chống chỉ định trong trường hợp có nguy cơ biến chứng cao và rủi ro lớn hơn lợi ích của thủ thuật. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao, chẳng hạn như những người bị viêm đường mật cấp nặng có nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng hô hấp - tim mạch, có thể được can thiệp ERCP để làm giảm tắc mật vì nguy cơ tử vong cao liên quan đến viêm đường mật nặng.

Chống chỉ định tương đối với ERCP bao gồm:

• Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch - hô hấp đang diễn tiến nặng
• Bệnh nhân rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
• Bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ vòng Oddi type III.

Chuẩn bị bệnh nhân

- Xét nghiệm tiền phẫu: Hầu hết bệnh nhân sẽ được thực hiện các xét nghiệm như công thức máu toàn bộ và thời gian prothrombin/INR, xét nghiệm sinh hóa gan, men tụy.

- Điều chỉnh thuốc: sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu ở thường được cá nhân hóa, quản lý cùng với bác sĩ kê đơn.

- Nhịn ăn trước thủ thuật và thực hiện đúng qui trình gây mê toàn thân.

- Dự phòng bằng kháng sinh ở tất cả các bệnh nhân có biểu hiện tắc mật và viêm đường mật cấp tính. Khuyến cáo dùng kháng sinh trong trường hợp dẫn lưu bằng ERCP không đầy đủ hoặc khó đạt được (như ung thư đường mật rốn gan và viêm đường mật xơ cứng nguyên phát).

- Dị ứng với thuốc cản quang: Phản ứng bất lợi với thuốc cản quang trong ERCP là rất hiếm, vì thuốc cản quang không được tiêm vào tĩnh mạch mà thay vào đó được sử dụng để làm mờ ống mật - tụy. Do đó, các biện pháp trước thủ thuật thường không cần thiết đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang chứa iốt.

- Bệnh nhân có thiết bị điện tử được cấy vào hệ tim mạch yêu cầu đánh giá trước thủ thuật về khả năng tương thích với dòng điện đơn cực được sử dụng để cắt cơ vòng Oddi.

Biến chứng

Trong một nghiên cứu lớn, tổng hợp dữ liệu từ gần 17.000 bệnh nhân, tỷ lệ bị các biến chứng sau ERCP là 6,85%, trong đó 5,17% được phân loại là nhẹ đến trung bình và 1,67% là nghiêm trọng. Tỷ lệ tử vong do ERCP cụ thể là 0,33%. Viêm tụy là biến chứng phổ biến nhất (3,47%), tiếp theo là nhiễm trùng (1,44%), chảy máu (1,34%) và thủng (0,6%). Các biến chứng thường gặp là:

• Viêm tụy cấp là một biến chứng nghiêm trọng, có thể do chấn thương cơ học đối với ống tụy, tổn thương thủy tĩnh do tiêm thuốc cản quang hoặc do thao tác với dây dẫn.
• Chảy máu thường liên quan đến các dụng cụ như cắt đường mật và/hoặc cơ vòng tụy.
• Nhiễm trùng xảy ra có thể liên quan đến việc dẫn lưu mật không hoàn toàn, tụ dịch tụy bị nhiễm trùng hoặc hiếm gặp là thiết bị nội soi bị nhiễm bẩn.
• Thủng có thể do thủng thực quản, dạ dày hoặc ruột non.
• Các biến chứng liên quan đến gây mê như giảm oxy máu, hạ huyết áp…

Các yếu tố rủi ro đối với các biến chứng liên quan đến ERCP bao gồm:

• Các yếu tố liên quan đến thủ thuật: khó đặt ống thông, cắt cơ vòng đường mật, cắt trước…
• Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: giải phẫu thay đổi sau phẫu thuật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, túi thừa quanh bóng…
• Các yếu tố liên quan đến bệnh viện và bác sĩ nội soi: số ca ERCP ít, thời gian thủ thuật hạn chế như trong các trường hợp như viêm đường mật cấp tính…

Tổng kết

Nội soi mật tụy ngược dòng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và can thiệp điều trị các bệnh lý mật - tụy. Mặc dù có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc tối ưu hóa các phương pháp cũng như sử dụng các dụng cụ mới, tuy nhiên đây vẫn là một kỹ thuật chuyên sâu, phức tạp đòi hỏi kinh nghiệm và đào tạo chuyên môn. Đồng thời, ERCP có tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng cao hơn so với hầu hết các thủ thuật nội soi khác, vì vậy cần có chỉ định thích hợp, sử dụng các chiến lược để ngăn ngừa và nhận biết sớm các biến chứng liên quan đến ERCP.

Nguồn tham khảo:

1. Meseeha, Marcelle, and Maximos Attia. "Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography." StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2022.
2. https://emedicine.medscape.com/article/1829797-overview#a5
3. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-endoscopic-retrograde-cholangiopancreatography-ercp-in-adults