Bs. Trần Thị Minh Thịnh - 

I. Đại cương

Xuất huyết đường tiêu hóa trên (UGIB) vẫn là một trường hợp cấp cứu đường tiêu hóa phổ biến gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Dịch tễ học của UGIB đã thay đổi trong vài thập kỷ qua với sự suy giảm chung của bệnh loét dạ dày tá tràng và sự gia tăng tỷ lệ mắc các nguyên nhân khác bao gồm tổn thương mạch máu và ác tính.

Đánh giá và phân tầng bệnh nhân là rất quan trọng để đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân và một số công cụ đánh giá rủi ro đã cho thấy khả năng trong việc xác định nhóm nguy cơ thấp có thể được quản lý như bệnh nhân ngoại trú một cách an toàn. Bất kể nguyên nhân của UGIB là gì, các can thiệp hồi sức chăm sóc vẫn là biện pháp chính ban đầu quan trọng nhất để cải thiện kết quả cho bệnh nhân bao gồm ổn định huyết động, chiến lược truyền máu phù hợp, có hoặc không có thuốc giảm axit, đồng thời cũng cung cấp đánh giá và can thiệp nội soi khẩn cấp sau đó. Ngoài ra, với việc sử dụng ngày càng nhiều thuốc chống huyết khối trong thực hành lâm sàng và nguy cơ xuất huyết liên quan, việc quản lý các thuốc như vậy đã trở thành một thách thức thực sự đối với tất cả các bác sĩ.

II. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên không do giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh loét dạ dày tá tràng vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết, tiếp theo là viêm dạ dày và viêm thực quản. Mặc dù tỷ lệ nhập viện đã giảm 30% đối với xuất huyết loét dạ dày tá tràng, nhưng tỷ lệ này lại tăng đối với các tổn thương Dieulafoy (33%), loạn sản mạch (32%) và khối u tân sinh (50%). Tỷ lệ tử vong do xuất huyết đường tiêu hóa trên do mọi nguyên nhân trong cùng khoảng thời gian này đã giảm từ 2,6% xuống 1,9%.

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên:

• Bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD): 40%–63%
• Giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày: 4%–16%
• Viêm dạ dày/viêm tá tràng: 18%–22%
• Viêm thực quản: 8%–20%
• Loạn sản mạch máu: 4%–6%
• Mallory–Weiss: 5,0%–7,4%
• Giãn mạch hang vị dạ dày: 2,3%–4,0%
• Ác tính: 2,6%–4%
• Tổn thương Dieulafoy: 1,5%–2,3%
• Tổn thương Cameron: <1%
• Xuất huyết đường mật: <1%
• Xuất huyết tụy <1%
• Rò động mạch chủ-ruột <1%
• Không xác định được tổn thương 10%–15%

III. Điều trị.

Truyền máu

Chiến lược truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân có UGIB ổn định mà không có bệnh tim mạch tiềm ẩn.

Hiện nay, các hướng dẫn thực hành mới nhất (từ cả ACG và ESGE) khuyến nghị một phương pháp truyền máu hạn chế ở những bệnh nhân bị UGIB không có bệnh tim mạch tiềm ẩn được bắt đầu ở ngưỡng 7 g/dL và hướng tới giá trị hemoglobin mục tiêu sau truyền máu là 7–9 g/dL. Truyền máu tự do hơn (truyền máu khi mức hemoglobin là 8 g/dL) cho những bệnh nhân có bệnh tim mạch tiềm ẩn, hướng tới hemoglobin mục tiêu sau truyền máu là 9-10 g/dL. Một chiến lược truyền máu tự do cũng có thể phù hợp hơn đối với những bệnh nhân UGIB ban đầu có biểu hiện bất ổn huyết động.

Thuốc kích thích nhu động ruột

Thuốc kích thích nhu động ruột được nghiên cứu nhiều nhất là kháng sinh macrolide,

erythromycin do đặc tính giống motilin, được dùng 30–120 phút trước khi nội soi dưới dạng truyền dịch với liều 250 mg. Hiệu quả của erythromycin như một thuốc kích thích nhu động ruột, việc dùng erythromycin có liên quan đến cải thiện đáng kể về mặt thống kê trong khả năng quan sát niêm mạc dạ dày và giảm nhu cầu nội soi kiểm tra lại. Hơn nữa, thời gian nằm viện ngắn hơn ở những bệnh nhân được dùng erythromycin trước khi nội soi. Tuy nhiên, việc sử dụng erythromycin không cải thiện bất kỳ kết quả quan trọng nào về mặt lâm sàng như truyền máu hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp.

Các hướng dẫn UGIB mới nhất (ACG và ESGE đối với bệnh nhân xuất huyết nặng đang tiếp diễn) khuyến cáo sử dụng erythromycin trước khi nội soi đối với UGIB cấp để cải thiện khả năng quan sát và giảm nhu cầu nội soi lần thứ hai.

Thuốc ức chế bơm proton trước nội soi

Thuốc ức chế bơm proton trước nội soi (PPI) đã được đề xuất như một phương pháp điều trị UGIB và cải thiện kết quả lâm sàng của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng biện pháp can thiệp này có thể làm giảm nhu cầu điều trị nội soi thông qua việc hạ giai đoạn các tổn thương xuất huyết nhưng không cho thấy bất kỳ cải thiện nào liên quan đến các kết quả lâm sàng quan trọng như tử vong, tái xuất huyết hoặc nhu cầu phẫu thuật

Các hướng dẫn thực hành hiện tại có khuyến nghị khác nhau về việc sử dụng PPI trước nội soi. Những hướng dẫn này hoặc là đề xuất không sử dụng PPI trước nội soi (Hội Tiêu hóa Anh) hoặc không thể đưa ra khuyến cáo sử dụng hay không sử dụng PPI trước ội soi (hướng dẫn ACG). Một số chuyên gia vẫn đề xuất sử dụng PPI trước khi nội soi để hạ giai đoạn các nguy cơ xuất huyết (Đánh giá của chuyên gia Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ), có thể đặc biệt hữu ích khi không thể thực hiện nội soi kịp thời, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định phải nội soi sớm (trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện). Tuy nhiên, việc sử dụng PPI trước khi nội soi được phát hiện là hiệu quả về mặt chi phí đối với những bệnh nhân có nghi ngờ UGIB và đặc biệt đúng trong bối cảnh có khả năng gây xuất huyết không phải do giãn tĩnh mạch hoặc nếu nội soi sẽ bị trì hoãn.

Thời điểm nội soi

"Nội soi khẩn cấp" được định nghĩa là nội soi trong vòng 12 giờ trong khi "Nội soi sớm" được định nghĩa là nội soi được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi xuất huyết.

Nội soi sớm, theo định nghĩa, được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi xuất huyết,

đã mang lại kết quả tốt nhất và vẫn là phương pháp được khuyến nghị trong hơn một thập kỷ, nó đã mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân bao gồm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn, ít thủ thuật hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và tổng chi phí nằm viện thấp hơn.

Mặt khác, thực hiện nội soi trong tình huống khẩn cấp của bệnh nhân nghi ngờ UGIB có thể có một số rủi ro bao gồm khả năng hồi sức không đầy đủ trước thủ thuật và cần phải thực hiện nội soi ngoài giờ khi có ít nguồn lực nội soi hơn và/hoặc bác sĩ nội soi bị mệt mỏi, dẫn đến chất lượng kiểm tra thấp hơn với tình trạng cầm máu kém và kết quả xấu đi. Những cân nhắc như vậy được nêu bật trong một nghiên cứu nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao trên toàn quốc gần đây của Đan Mạch, trong đó tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân rất nặng đã được ghi nhận khi nội soi khẩn cấp (cũng như muộn, sau 24 giờ) được thực hiện.

Gần đây, một nghiên cứu so sánh nội soi khẩn cấp (trong vòng 6 giờ sau khi tham vấn chuyên khoa tiêu hóa) với một nhóm đối chứng (trong vòng 24 giờ sau khi tham vấn chuyên khoa tiêu hóa) trong số những bệnh nhân được dự đoán là UGIB nguy cơ cao. Nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, xuất huyết thêm, thời gian nằm viện hoặc nhu cầu truyền máu giữa nhóm nội soi khẩn cấp và nhóm nội soi sớm. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng nhiều nghiên cứu trong số này đã loại trừ những bệnh nhân bị sốc hạ huyết áp không ổn định sau khi hồi sức ban đầu và nhóm này có thể cần can thiệp khẩn cấp hơn sau khi hồi sức và tuỳ theo từng trường hợp cụ thể.

Phương pháp cầm máu nội soi

Trong quá trình đánh giá nội soi ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch thực quản, một bước quan trọng là xác định vị trí xuất huyết và phân loại tổn thương thành "nguy cơ cao" so với "nguy cơ thấp" bằng hệ thống đánh giá nội soi, cụ thể là phân loại Forrest. Trong phân loại này, bệnh nhân mắc Forrest Ia, Ib, IIa và IIb được coi là tổn thương có nguy cơ cao đối với tình trạng xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát và cần điều trị nội soi trong khi Forrest IIc và III là tổn thương có nguy cơ thấp.

Phương pháp tiếp cận loét dạ dày tá tràng có cục máu đông bám (Forrest IIb) vẫn còn gây tranh cãi vì dữ liệu hiện có đưa ra những kết luận trái ngược nhau khi nói đến lợi ích của liệu pháp nội soi đối với những tổn thương mà hướng dẫn còn chưa rõ ràng. Nếu có đủ chuyên môn (bao gồm cả hỗ trợ phẫu thuật và X-quang) và vết loét nằm ở vị trí thuận lợi, có thể thử loại bỏ cục máu đông dính và áp dụng liệu pháp cầm máu nội soi.

Sau nội soi PPI liều cao truyền tĩnh mạch trong 72h đối với Loét Forrest: IA,1B, 2A, 2B, liều thấp đường uống loét Forrest: 2C, 3.

Dụng cụ cầm máu nội soi:

Tiêm cầm máu

Có thể sử dụng một số tác nhân bao gồm epinephrine loãng, tác nhân gây xơ cứng (ví dụ ethanol và ethanolamine) và chất kết dính mô (ví dụ thrombin và cyanoacrylate). Epinephrine loãng (1:10.000 hoặc 1:20.000) là liệu pháp tiêm được sử dụng phổ biến nhất và chủ yếu hoạt động bằng cách gây chèn ép mô và một phần bằng cách co mạch. Nó thường được tiêm thành từng phần từ 0,5 đến 2 ml xung quanh đáy loét. Liệu pháp đơn trị bằng epinephrine đã được chứng minh là kém hiệu quả hơn các công cụ nội soi tiêu chuẩn như điện đông lưỡng cực và clip và có nguy cơ xuất huyết tiếp theo cao hơn. Sự kết hợp giữa tiêm epinephrine với một liệu pháp nội soi khác đã được chứng minh là vượt trội hơn liệu pháp đơn trị tiêm epinephrine khi nói đến nguy cơ xuất huyết tiếp theo. Ưu điểm chính của tiêm epinephrine là dễ thực hiện và đặc biệt hữu ích khi gặp tình trạng xuất huyết đang diễn ra để tạm thời làm chậm quá trình xuất huyết, tạo vùng thông thoáng cho đến khi áp dụng biện pháp can thiệp nội soi chính xác hơn (ví dụ như clip hoặc điện đông).

Kẹp clip.

Có thể đạt được cầm máu cơ học bằng cách sử dụng các kẹp bao gồm (TTS: through-the-scope clips) và (OTSC: over-the-scope clips). Kẹp TTS thường được áp dụng tại vị trí xuất huyết, tạo ra lực nén cơ học, đạt được cầm máu. Mặc dù kẹp TTS được sử dụng rộng rãi để cầm máu, nhưng bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của chúng thực sự khá hạn chế. Kẹp TTS có thể được sử dụng cho nhiều tổn thương xuất huyết bao gồm loét dạ dày tá tràng và tổn thương mạch máu (ví dụ như tổn thương Dieulafoy). Tuy nhiên, việc sử dụng các kẹp như vậy có thể gặp khó khăn về mặt kỹ thuật ở một số vị trí nhất định (ví dụ đoạn gần góc bờ cong nhỏ của dạ dày và tá tràng mặt sau) và ở các vết loét xơ hóa. Như đã thảo luận trước đây, chế độ cầm máu này có thể được kết hợp với tiêm epinephrine, đạt được kết quả vượt trội so với liệu pháp đơn trị bằng epinephrine.

- OTSC

- OTSC ngày càng được sử dụng nhiều cho nhiều chỉ định điều trị nội soi khác nhau. Công nghệ này đã được chứng minh là có hiệu quả như một biện pháp cứu hộ so với liệu pháp tiêu chuẩn (chủ yếu là kẹp TTS) trong việc làm giảm xuất huyết dai dẳng ở những bệnh nhân có tổn thương loét xuất huyết nội soi có nguy cơ cao đã bị xuất huyết tái phát. Tuy nhiên, một số hạn chế về phương pháp dẫn đến độ tin cậy của bằng chứng thấp hơn đã được nêu ra, đặt ra câu hỏi về việc áp dụng kỹ thuật này như một liệu pháp chính trong xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch thực quản, chứ chưa nói đến xuất huyết loét dạ dày tá tràng. Hiệu quả về mặt chi phí của kỹ thuật này cũng cần được cân nhắc nếu được sử dụng trong mục đích đầu tiên của cầm máu nội soi. Hiện nay, OTSC được khuyến cáo là biện pháp cầm máu cho những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch thực quản bị xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát

Tiếp xúc nhiệt.

Liệu pháp nhiệt đạt được sự cầm máu bằng cách tạo ra nhiệt dẫn đến đông tụ mô và co mạch máu. Một số thiết bị nhiệt tiếp xúc có sẵn bao gồm điện đông lưỡng cực, đầu dò gia nhiệt và điện đông đơn cực mềm. Đầu dò điện đông lưỡng cực đạt được sự cầm máu bằng phương pháp đông máu kết hợp bao gồm tác dụng áp lực trực tiếp lên mạch máu đang xuất huyết bằng đầu dò trong khi đốt điện. Khuyến cáo hiện tại là sử dụng đầu dò lớn 3,2 mm với áp lực mạnh lên mạch máu và áp dụng năng lượng nhiệt trong 8–10 giây. Kẹp cầm máu đơn cực đông mềm (MHFSC), chủ yếu được phát triển để điều trị xuất huyết trong quá trình cắt bỏ nội soi, cũng có thể được sử dụng để xử lý các tổn thương xuất huyết khác. MHFSC đạt được cầm máu bằng cách áp dụng năng lượng nhiệt bằng cách sử dụng đầu kẹp kín vào vị trí xuất huyết hoặc bằng cách kẹp mạch máu xuất huyết và áp dụng đông máu mềm nhiệt trực tiếp.

Liệu pháp nhiệt không tiếp xúc

APC là phương thức nhiệt không tiếp xúc tạo ra đông tụ mô nông (khoảng 1–2 mm). APC thường được sử dụng để kiểm soát các tổn thương mạch máu nông như loạn sản mạch máu và GAVE (xem phần các nguyên nhân khác gây ra UGIB). Tuy nhiên, ứng dụng của APC trong xuất huyết loét dạ dày tá tràng chưa được tốt. Tuy nhiên, bằng chứng chung về việc sử dụng APC trong xuất huyết loét dạ dày tá tràng kém hơn so với các phương thức nội soi khác

Những tiến bộ gần đây trong cầm máu nội soi

Thuốc cầm máu tại chỗ

Một trong những tiến bộ gần đây nhất trong lĩnh vực điều trị UGIB là sự ra đời của các tác nhân cầm máu tại chỗ. Đây là các phương thức không tiếp xúc có đặc tính cầm máu và được áp dụng tại chỗ vào vị trí xuất huyết tương đối dễ dàng so với các phương thức khác. Không giống như các phương thức cầm máu nội soi khác, các tác nhân cầm máu tại chỗ có thể được áp dụng rộng rãi trên một vùng xuất huyết, điều này đặc biệt có lợi trong các tổn thương xuất huyết lan tỏa như bệnh ác tính.

Tác nhân được nghiên cứu phổ biến nhất là TC-325 (Hemospray ® , Cook Medical, Bloomington, Hoa Kỳ), là một loại bột trơ có nguồn gốc từ silica, sinh học, tạo ra một rào cản cơ học trên các vị trí xuất huyết khi tiếp xúc với độ ẩm trong đường tiêu hóa. Thuốc được đưa vào bằng ống thông phun mà không tiếp xúc trực tiếp với tổn thương xuất huyết. hiều nghiên cứu quan sát và ngẫu nhiên đã đánh giá tính an toàn và hiệu quả của TC-325 trong việc điều trị nghi ngờ xuất huyết dưới niêm mạc ruột. Người ta thấy TC-325 có khả năng cầm máu tức thời cao khi được sử dụng làm liệu pháp chính hoặc cấp cứu (tỷ lệ cầm máu tức thời >90%). Cụ thể hơn, TC-325 cũng được phát hiện có hiệu quả trong việc điều trị các tổn thương xuất huyết ác tính ở đường tiêu hóa, đặc biệt là do bản chất lan tỏa của tình trạng xuất huyết. Tuy nhiên, mối quan tâm chính đối với TC-325, xét theo cơ chế hoạt động của nó, là xuất huyết tái phát sau khi bột rửa sạch sau 12–24 giờ, làm lộ lại tổn thương xuất huyết, đây là vấn đề đối với các tổn thương có nguy cơ tái xuất huyết chậm được báo cáo là ≥72 giờ đối với các vết loét xuất huyết được điều trị bằng nội soi. Các nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên không cho thấy tỷ lệ tái xuất huyết cao hơn khi TC-325 được đánh giá chính thức hơn ở các nhóm bệnh nhân tương đương với các can thiệp nội soi thông thường.

Hệ thống cầm máu khác Polysaccharide EndoClot (PHS) (EndoClot Plus, California, Hoa Kỳ) chưa được nghiên cứu nhiều, PHS là bột hạt polyme biến tính, có thể hấp thụ, cầm máu đã được sử dụng trong UGIB. EndoClot PHS bao gồm bột màu trắng kết hợp với máu, hút nước ra để tạo thành ma trận gel bám vào niêm mạc, tạo ra một hàng rào vật lý. Tương tự như TC-325, nó được đưa qua ống thông phun mà không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc và được phân phối trên một phạm vi phân phối lớn. Thời gian bám dính vào niêm mạc vẫn chưa được biết nhưng được cho là từ 1 đến 48 giờ. Một số nghiên cứu quan sát đã kết luận rằng tác nhân này an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu trong NVUGIB (như một liệu pháp chính hoặc cấp cứu) với tỷ lệ cầm máu tức thời được báo cáo là 64%–100%. Tỷ lệ tái xuất huyết sau 30 ngày trong các nghiên cứu này dao động từ 3,3% đến 20%.

Một tác nhân tại chỗ khác mới được giới thiệu gần đây là PuraStat (PuraStat™, 3D-Matrix, Europe Ltd, Pháp), đây là một tác nhân peptide tự lắp ráp tổng hợp tạo thành hydrogel trong suốt ở pH trung tính. Khi PuraStat được bôi lên vùng xuất huyết, nó sẽ nhanh chóng tạo thành một hàng rào hydrogel để cầm máu. Một ưu điểm chính của PuraStat so với các tác nhân tại chỗ khác là bản chất trong suốt của nó không che khuất tầm nhìn nội soi, cho phép điều trị đa phương thức tại nội soi. Hơn nữa, một số nghiên cứu trên mô hình trong ống nghiệm và trên động vật đã chỉ ra khả năng tái tạo mô của tác nhân này có thể thúc đẩy quá trình lành vết loét. Một số nghiên cứu trên những bệnh nhân mắc NVUGIB cho thấy PuraStat đã thành công trong việc cầm máu ở >80% các tổn thương. Xuất huyết tái phát có thể xảy ra ở ≤17% bệnh nhân.

Các tác nhân tại chỗ khác hệ thống cầm máu nội soi bằng polyme tự nhiên tương thích sinh học Nexpowder (Medtronic plc, Dublin, Ireland) mới được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận gần đây. Các tác nhân này có thành phần khác nhau nhưng thể hiện cơ chế hoạt động tương tự như các loại bột cầm máu tại chỗ khác.

Hướng dẫn ESGE đề xuất sử dụng các tác nhân tại chỗ trong trường hợp xuất huyết dai dẳng không đáp ứng với phương thức cầm máu khác. Gần đây hơn, hướng dẫn ACG đã đưa ra khuyến nghị có điều kiện đề xuất sử dụng TC-325 ở những bệnh nhân bị loét đang xuất huyết. Các hướng dẫn trong tương lai có thể sẽ hỗ trợ việc sử dụng các tác nhân này làm phương pháp điều trị đầu tay cho NVUGIB, với vai trò hữu ích nhất có lẽ là nổi bật trong việc kiểm soát xuất huyết ác tính. Phân tích chưa công bố bổ sung từ một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy khả năng cầm máu tức thời cao hơn với TC-325 so với liệu pháp nội soi thông thường trong xuất huyết ác tính mà không có sự khác biệt về tỷ lệ tái xuất huyết.

IV. Vai trò của nhiễm trùng H. pylori

Helicobacter pylori là yếu tố gây bệnh chính trong loét dạ dày tá tràng và việc diệt trừ vi khuẩn này đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát loét, việc xét nghiệm thường quy và diệt trừ H. pylori ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện UGIB liên quan đến bệnh loét dạ dày tá tràng. Thời điểm xét nghiệm HP, vì hầu hết các xét nghiệm phát hiện H. pylori đều có độ nhạy thấp hơn trong bối cảnh UGIB cấp tính, điều này có thể khiến một số người trì hoãn xét nghiệm, với tỷ lệ âm tính giả ≤55%. Mặt khác, sự chậm trễ trong việc diệt trừ HP (thậm chí chỉ 8 ngày sau khi chẩn đoán loét dạ dày tá tràng) đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ tái nhập viện do các triệu chứng tái phát từ loét phức tạp. Những cân nhắc này khuyến cáo xét nghiệm H. pylori trong quá trình nằm viện nếu HP (-) thì sau 4 tuần xét nghiệm lại HP.

Tài liệu tham khảo

1. Ali A. Alali and Alan N. Barkun (2023), An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterology Report.
2. Loren Laine MD et al (2021), Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, Am J Gastroenterol 116:899–917