Bs Phạm Thanh Tùng - Khoa Ngoại TH

I. GIẢI PHẪU

- Tiền liệt tuyến (TLT) là một tuyến dưới bàng quang và bọc quanh niệu đạo sau. TLT ngoài chức năng ngoại tiết (tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo) còn có chức năng nột tiết. Tinh dịch được tiết ra bởi nhiều ống tiền liệt và đổ vào niệu đạo ở rãnh hai bên lồi tinh. Trong TLT còn có 1 túi bịt nhỏ gọi là túi bầu dục TLT có lỗ đổ ở giữa lồi tinh. Túi là di tích của đầu dưới ống cận trung thận và được coi như tương ứng với tử cung và âm đạo ở nữ.

- TLT chia làm 3 thùy là thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ 3 gọi là eo TLT hay thùy giữa. Thùy giữa nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh.

Tiền liệt tuyến qua mặt cắt dọc

- TLT gồm khoảng 70% mô tuyến và 30% lớp đẹm mô sợi cơ. Lớp đệm liên tục với vỏ và bao gồm các sợi collagen và nhiều sợi cơ trơn. Nó bao quanh và có các tuyến của TLT và co bóp trong lúc phóng tinh đổ chất tiết TLT vào niệu đạo

- TLT được bao bọc bởi một vỏ gồm: collagen, elastin, và nhiều sơi cơ trơn.

II. DỊCH TỄ HỌC

- U xơ tiền liệt tuyến là khối u lành tính ở nam giới, tần suất xuất hiện có liên quan đến tuổi. Nghiên cứu các kết quả sinh thiết cho thấy, u xơ tiền liệt tuyến có tỉ lệ 20% nam ở độ tuổi 41 – 50, 50% ở độ tuổi 51 – 60, trên 90% khi >80 tuổi. Triệu chứng của bệnh cũng liên quan đến tuổi. Lúc 55 tuổi, khoảng 25% đàn ông có triệu chứng khi đi tiểu và 50% ở độ tuổi 75.

- Các yếu tố liên quan:

• tôn giáo
• yếu tố kinh tế xã hội
• hoạt động tình dục
• rượu
• thuốc lá
• béo phì

III. SINH LÝ BỆNH

Khi phát triển lớn, bướu sẽ phát triển theo 2 cách:

a) Phát triển sang hai bên, tạo ra hai thùy bên. Trường hợp này ít gây bế tắc vì giữa hai thùy bên, sẽ còn một khe hở để nước tiểu qua được.

b) Phát triển lên trên, đẩy cổ bàng quang lên cao. Trường hợp này gây bế tắc nhiều hơn, vì thùy giữa hoạt động như một nắp đậy làm cho cổ bàng quang không mở được lúc đi tiểu. Đồng thời cổ bàng quang bị đẩy lên cao sẽ tạo ra một khoảng lõm ở  phía sau của đáy bàng quang, do đó lực co bóp của bàng quang không được chuyển toàn vẹn đến cổ bàng quang, và một phần lớn được chuyển qua khoảng lõm ở phía sau, vì đó là điểm thấp nhất

Mức độ bế tắc gây nên do bướu không phụ thuộc kích thước bướu mà phụ thuộc chủ yếu vào:

• Độ cứng của bướu, tùy theo mô sợi chiếm tỷ lệ nhiều hay ít trong thành phần mô học của bướu.
• Mức độ cổ bàng quang bị đẩy lên cao nhiều hay ít.

Bướu tiền liệt tuyến phát triển qua 3 giai đoạn:

a) Giai đoạn bù trừ hiệu quả: bàng quang tăng cường sức co bóp để thắng sức cản gây nên do bướu. Ở giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng gì đáng kể.

b) Giai đoạn bù trừ kém hiệu quả: sau khi bệnh nhân tiểu xong, vẫn còn nước tiểu tồn lưu.

c) Giai đoạn biến chứng: khối lượng nước tiểu tồn lưu lớn và áp lực trong bàng quang lớn sẽ cản trở nước tiểu đi xuống. Nếu hiện tượng này kéo dài, sẽ gây ra thận trướng nước và suy thận. Bàng quang chống đối sẽ có chỗ lồi lõm, ngách, túi thừa…. thành bàng quang trở nên xơ dày, giãn nở kém.

IV. CHẨN ĐOÁN:

1. Triệu chứng lâm sàng: do bệnh nhân cảm thấy. Gồm có hai nhóm chủ yếu:

- Triệu chứng bàng quang quá mẫn cảm: đái gấp, đái đêm nhiều lần.

- Triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới: phải rặn mới tiểu được, tia nước tiểu yếu, đái ngập ngừng, đái không hết, đái lại trong vòng 2 giờ.

Năm 1992, Hội niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) thiết lập thang điểm dựa trên 7 triệu chứng than phiền kể trên gọi là International Prostate Symptom Score (IPSS). Sau này có bổ sung thêm 1 câu hỏi nữa dựa trên đánh giá của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL).

Bảng 1. Đánh giá triệu chứng tiền liệt tuyến theo thang điểm IPSS

Đánh giá: Tổng điểm     0 – 7: bình thường

                                           8 – 19: trung bình

                                           > 20: nặng

Bảng 2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Khám  trực tràng (toucher rectal): đây là 1 động tác hết sức quan trọng trong thăm khám bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến.

• Thấy TLT to đều, mất rãnh giữa, giới hạn rõ rệt và bờ trên bị đẩy cao.
• Trong trường hợp bướu thùy giữa đơn thuần, thăm qua trực tràng có thể không phát hiện được bướu.
• Thăm trực tràng còn giúp loại trừ ung thư tiền liệt tuyến tới  90%, đánh giá trương lực cơ vòng hậu môn.

2. Cận lâm sàng:

- Siêu âm: đặc biệt siêu âm qua đầu dò đặt trong trực tràng (transrectal ultrasonography) cho hình ảnh rõ và đáng tin cậy của bướu, đặc biệt là bướu ở thùy giữa. Siêu âm còn cho biết nước tiểu tồn lưu còn nhiều hay ít. Ngoài ra có thể tính thể tích TLT qua công thức:

- PSA (prostate specific antigen): là kháng nguyên đặc hiệu của TLT. Bình thường PSA <4ng/ml. PSA tăng theo tỷ lệ thuận với trọng lượng TLT, 1g TLT làm tăng nồng độ PSA là 0.3ng/ml.

Hàm lượng PSA càng cao thì nguy cơ bị ung thư TLT càng cao. Hiện nay trong giới ung thư học vẫn chưa đồng ý hàm lượng PSA bao nhiêu để tuyên bố rằng bệnh nhân bị ung thư TLT

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm bạch cầu, hồng cầu, trụ niệu….giúp xác định có nhiễm trùng tiểu.

V. ĐIỀU TRỊ :

1) Theo dõi (watchful waiting): đối với các trường hợp có IPSS < 7 bao gồm: thay đổi lối sống, giáo dục bệnh nhân và kiểm tra định kỳ 6-12 tháng bằng siêu âm và PSA.

2) Điều trị nội: áp dụng cho IPSS 7 – 19

• thuốc chẹn alpha
• thuốc ức chế 5 alpha reductase

3) Điều trị phẫu thuật: 

A. Chỉ định ngoại khoa tuyệt đối:

• IPSS >20
• Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn
• Sỏi bàng quang
• Đái máu cấp
• Bí tiểu cấp tái diễn
• Túi thừa bàng quang
• Suy thận do nguyên nhân tắc nghẽn do u xơ tiền liệt tuyến

B. Chỉ định ngoại khoa tương đối:

• Khi điều trị nội khoa không hiệu quả

C. Các phương pháp điều trị ngoại khoa:

- Xẻ rãnh tiền liệt tuyến qua nội soi niệu đạo (TURP): chỉ định cho những trường hợp V< 80ml và thùy giữa không lớn

- Mổ hở:

• V > 80ml
• túi thừa bàng quang có chỉ định PT
• sỏi bàng quang lớn
• TURP thất bại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Guidelines on male lower urinary tract symptoms (LUTS), including benign prostatic obstruction (BPO), M. Oelke, A. Bachmann, Pocke Guidelines, European Association of Urology, 2012,
2. Bướu lành tiền liệt tuyến, Trần Văn Sáng
3. Interactive Atlas of Human Anatomy, Frank H. Netter MD